HÀNH CHÍNH:
Họ tên bn: Phạm Th T Giới: nữ Năm sinh: 1932
Ngày nhập viện: 18/12/2014
LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đột ngột lên cơn sốt, sốt liên tục kèm lạnh run, vã mồ hôi, không đau nhức cơ, không đau họng, bn cảm thấy chán ăn, sụt cân (10kg trong vòng 3 tháng), bn trung tiện được, đi cầu phân đen, nước tiểu màu vàng sậm, không buồn nôn, không nôn.
Cách nhập viện 1 ngày, bn than đau âm ỉ ở hạ sườn phải, đau liên lục, không lan, không yếu tố giảm đau, kèm vàng da, sốt đau không giảm –> nhập viện 115
Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch:80 l/p HA:120/80 mmHg nhịp thở: 22 l/p nhiệt độ: chưa rõ
Bn tỉnh tiếp xúc tốt, niêm nhạt, vàng da, kết mạc mắt vàng
TIỀN CĂN:
Nội khoa : THA độ II ( theo JNC VII ) 4 năm đang điều trị
Bn đã vàng da trước đó (3 – 4 tháng), vàng da tăng dần và nhiều lần có những cơn sốt kèm đau HSP tương tự, được điều trị và chẩn đoán là tắc nghẽn đường mật do u/ đã ERCP đặt stent ở OMC.
KHÁM :
Tổng trạng: Sinh hiệu ổn, huyết áp : 130/80
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, niêm nhạt, kết mạc mắt vàng, vàng da, CRT (+)
Phù (-), hạch ngoại biên không sờ chạm, không dấu bàn tay son
Khám ngực : chưa ghi nhận bất thường
Bụng: Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, nhu động ruột khoảng 5l/p, gõ đục vùng thấp, chiều cao gan khoảng 11 cm từ liên suờn 6 dến dưới hạ sườn khoản 1cm, ấn không điểm đau, nghiệm pháp murphy (-)
Các hệ cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bn nữ, 80 tuổi, nhập viện vì đau hs (P)
đau và sốt cách nhập viện 3 ngày, nước tiểu vàng sậm, phân đen, chán ăn, sụt cân.
Khám thấy vàng da, kết mạc mắt vàng
Tiền căn : THA độ II ( theo JNC VII ) 4 năm đang điều trị
3 tháng trước vàng da tăng dần và nhiều lần có những cơn sốt kèm đau HSP tương tự, được điều trị và chẩn đoán là vàng da tắc mật do u/ đã ERCP đặt stent ở OMC.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bn nữ, 80 tuổi, nhập viện vì đau HSP có các vấn đề sau:
Hội chứng thiếu máu: niêm nhạt, móng trắng,CRT (+)
Hội chứng cận ung: chán ăn, sụt cân
Tam chứng : vàng da trước rồi đau và sốt
Đã đặt stent OMC qua ERCP
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tắt mật do u ở rốn gan nghi K /THA độ II
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Vàng da tắc mật do sỏi ($Mirizzi)
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Bệnh nhân có tam chứng vàng da tắt mật, hội chứng cận ung, khám không thấy túi mật căng to, bệnh sử xảy ra 3 ngày không giảm, nghĩ nhiều đến tắt mật do U ít nghĩ do sỏi, bệnh nhân đã đươc đặt stent OMC có thể khối U phát triển ( K ) chén ép gây tắc mật, bệnh nhân chưa có tiền căn sỏi TM nên ít nghĩ đến hội chứng Mirizzi
CẬN LÂM SÀNG:
Tổng phân tích nước tiểu.
Kết quả:
-Huyết học:
INR 0.98
-Miễn dịch:
CA 19-9 >1200
AFP 3.43
CEA 2.4
-Sinh hóa:
Kết quả:
Glucose: 106
BUN 10.3
Creatinine 0.72
Na+ 136
K+ 3.5
Cl- 107
AST 227
ALT 130
Bi TT 2.35
Bi TP 4.15
Protein tp 5.5
Albumin 3.10
-Công thức máu:
WBC 7.29 (4-10) K/uL
Neu: 4,99 K/uL
Neu (%): 68,5%
Lym 1,56K/uL
Lym: (%) 21,4 %
Mono: o,69 K/uL
Mono (%):9,5 %
Baso: 0.01 K/uL
Baso (%): 0,1%
Eos: 0.04 K/uL
Eos (%): 0,5 %
RBC: 3,23 M/uL
Hgb: 8,8 g/dL
Hct: 26,6%
MCHC:33,2 g/dL
PLT: 290 K/uL
MPV:9,8 fL
X-Quang phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm tổng quát màu: dãn đường mật trrong gan
Kết quả CT-scan : U trong ống mật chủ, sỏi 8-10 mm trong đường mật gan phải, giãn lớn đường mật trong gan, khí trong túi mật và đường mật trong gan.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Siêu âm cho thấy chỉ giãn đường mật trong gan. CT scan cũng cho thấy giãn đường mật trong gan, ngoài ra CT còn cho thấy có sự hiện diện của khí trong túi mật và đường mật. Bệnh nhân này đã từng được đặt stent OMC. Làm ta nghĩ đến 2 khả năng:
1. Tắc nghẽn đường mật sau khi đặt stent hoặc tắc nghẽn đường mật do u ở OMC, gây ra hội chứng vàng da tắc mật. Cùng với sự phát triển của các VK hiếu khí tạo khí trong túi mật và trong đường mật.
2. Hoàn toàn không có tình trạng tắc mật, khí này có thể là từ tá tràng đi lên, có sự thông thương giữa tá tràng và đường mật sau khi đặt stent, dẫn đến có khí trong túi mật và đường mật. Còn hội chứng vàng da là do viêm gan gây ra, đây có thể là vàng da tại gan, do quá trình đặt stent tạo ổ nhiễm trùng gây viêm gan. Nhưng CLS và LS không cho thấy bằng chứng của viêm gan hay hội chứng suy tế bào gan nên ít nghĩ đến trường hợp này hơn.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Vàng da tắc mật do u/THA độ II
Thực tập Ngoại khoa 2014 