1. Hành chính :
Họ và tên : HUỲNH M.
Giới tính : nữ
Sinh năm : 1947 (67 tuổi )
Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ : tp hcm
Ngày nhập viên : 20/12/2014
2. Lý do nhập viện : chấn thương ngực phải do té cầu thang
3. Bệnh sử :
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị trượt chân té khi đang đi lên cầu thang,đập ngực và lưng xuống đất;BN đau âm ỉ cường độ trung bình ở vùng vai và ngực (T) không kèm theo nóng sốt nhức đầu không tư thế giảm đau.BN tự mua thuốc uống nhưng không hết (không rõ loại )
20/12/2014 triệu chứng trên vẫn không giảm –> nhập viện BV 115
Từ lúc nhập viện đến khám :
BN bị phù nề vùng cẳng chân kèm theo khó thở thì hít vào
các triệu chứng đau chưa thuyên giảm (N đau âm ỉ cường độ trung bình ở vùng vai và ngực (T) không kèm theo nóng sốt nhức đầu ) nên BN nằm nghiêng sang T
BN được đưa đi làm các xét nghiệm và cận lâm sàn
4. Tiền căn :
Bản thân : không hút thuốc , không uống rượu bia
Mãn kinh
PARA 6:0:0:6
Nội khoa : tiểu đường type II hơn 10 năm ,điều trị bằng thuốc ,rối loạn lipid niệu ,bệnh tim lâu năm (khoảng 10 năm) điều trị thuốc ,cao huyết áp
Ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường
Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.
5. Khám tổng quát:
1. Tổng thể :
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 130/70, NĐ : 37oC, NT : 20 lần/phút.
Thể trạng mập phì
– Không vàng da, vàng mắt
– Không có dấu sao mạch, không có lòng bàn tay son.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Ngực :
– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
– Phổi : rung thanh tăng ,rì rào phế nang giảm,gõ đục vùng đáy phổi (P)
-Không có mảng sườn di động
– Tim đập nhanh ,không đều
3. Bụng:
– Bụng mềm đi động đều theo nhịp thở không chướng không dấu rắn bò không quai ruột nổi không sẹo mổ cũ
– Không có điểm đau khu trú
-Nhu động ruột : không nghe được do thành bụng quá dày
-Không nghe được âm thổi bất thường
-Gan, lách không thể sờ do thành bụng quá dày
4. Tứ chi :
-Chi ấm ,tưới máu ngoại vi tốt
-Phù mềm, ấn lõm không đau ở vùng bắp chân (T)
-bắt được mạch mu chân bên trái, động mạch khoeo bên trái.
5. Khám các cơ quan khác : không ghi nhận bất thường
6. Đặt vấn đề :
BN nữ 67 tuổi nhập viện vì chấn thương ngực P do té cầu thang
Tiền căn : Nội khoa : tiểu đường type II hơn 10 năm ,điều trị bằng thuốc ,rối loạn lipid niệu ,bệnh tim lâu năm (khoảng 10 năm) điều trị thuốc ,cao huyết áp
TCCN : BN đau âm ỉ cường độ trung bình ở vùng vai và ngực (T) không kèm theo nóng sốt nhức đầu không tư thế giảm đau.Sau đó BN có bị phù nề vùng cẳng chân (P) kèm khó thở
TCTT : phù cẳng chân (T) ,phù mềm ấn lõm .Tim đập nhanh,tần số không đều .Phổi :Rung thanh tăng ,rì rào phế nang giảm ,gõ đục vùng đáy phổi T
BN nhập viện vì chấn thương nhưng không có hội chứng suy hô hấp
BN đang có hội chứng đông đặc
Chẩn đoán sơ bộ : đông đặc phổi (P)
Chẩn đoán phân biệt : viêm phổi và áp-xe (P)
Cận lâm sàn dề nghị : siêu âm ,X quang tim phổi
7. Kết quả cận lâm sàng :
Xét nghiệm máu :
Neu%: 75,5 % (H)
Lym% 17,8% (H)
RBC: 3,9 M/µL
Hgb: 11,3 g/dL
Hct: 34,3 %
PLT: 10,6 K/µL
Sinh hóa:
Glucose: 385 mg/dL (H)
Urea 57,2 mg/dL (H)
Creatinine 1,65 mg/dL (H)
HbAlc 11,7% (H)
Siêu âm tim
Kết quả :
Buồng tim không giãn
Chức năng tâm thu thất trái EF =59%
Không rối loạn vận dộng vùng
Van tim xơ hóa Hở van 2 lá
Hở van động mạch chủ micro
Không tăng áp động mạch phổi
Không tràn dịch màng ngoài tim
X quang tim phổi :
Ghi nhân tổm thương dạng đông đặc nang vùng thùy lưỡi phổi P –> xẹp phổi,viêm ,nhồi máu
Có lớp dịch mỏng ,dịch dính màng ngoài phổi ngực sau 2 bên
Ghi nhân tràn dịch màng ngoài tim vùng sau thất trái ,dày nhất 2cm
Không thấy tràn khí
Siêu âm bụng :
Gan nhiễm mỡ
Quai ruột nhiều hơi
8.Biện luận :
BN nữ 67 tuổi nhập viện vì chấn thương ngực P do té cầu thang.BN đau âm ỉ cường độ trung bình ở vùng vai và ngực (T) không kèm theo nóng sốt nhức đầu không tư thế giảm đau
BN không có mảng sườn di động hay các triệu chứng của suy hô hấp
–> có thể tràn dịch tràn khí đông đặc hoặc áp-xe phổi
Khám thấy :Phổi :Rung thanh tăng ,rì rào phế nang giảm ,gõ đục vùng đáy phổi T
–> nghĩ đến dấu hiệu đông đặc vùng phổi T do chấn thân –> viêm phổi T
kết quả X quang cũng cho thấy trong phổi có khối đông đặc
BN cao tuổi có tiền căn tiểu đường type II hơn 10 năm ,điều trị bằng thuốc ,rối loạn lipid niệu ,bệnh tim lâu năm (khoảng 10 năm) điều trị thuốc ,cao huyết áp
Khám thấy có phù mềm ấn lõm vùng cẳng chân (T)
–> nghi ngờ có dãn hệ thống mạch máu vùng chi dưới
Chẩn đoán xác định : viêm phổi T
Thực tập Ngoại khoa 2014 