I/ HÀNH CHÁNH:
Họ tên: Nguyễn Thị T. Giới tính: Nữ Tuổi: 46
Địa chỉ: tỉnh Bình Định Nghề nghiệp: nông dân
Ngày nhập viện: 15h30′, 24/12/2014
Ngày khám: 7h30′, 25/15/2014
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: khối u ở thành ngực (T)
III/ BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau nhức nhiều ở chân (P) nên thường xuyên nằm nghiêng sang trái, tì vào 1 khối nhỏ d 2cm nằm trên đường nách giữa trái, liên sườn 4 có từ 20 năm trước. Khối u to ra trong vòng 2 tuần, sưng đỏ, nóng, đau và không rỉ dịch. Bệnh nhân ăn uống kém, gầy đi nhiều trong 1 tháng nay (không rõ số kg), tính tình nóng nảy hơn trước.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đến khám tại khoa cơ-xương-khớp tại bệnh viện 115 và được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sốt 39°C, khối u đau nhiều hơn.
-> nhập viện khoa Ngoại lồng ngực-mạch máu bệnh viện 115.
Từ nhập viện đến khám: chân (P) của bệnh nhân đã bớt đau và hiện giờ nằm nghiêng sang phải nhiều hơn vì khối sưng đau ở thành ngực (T). Bệnh nhân đã giảm sốt (37,5°C).
IV/ TIỀN CĂN:
Đái tháo đường phát hiện cách đây 1 tuần.
Không có tiền căn ngoại khoa.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
V/ KHÁM:
1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37,5°C Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Môi khô, lưỡi dơ.
Da, niêm hồng.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Không vàng mắt, vàng da.
Không phù.
2) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Không có sẹo mổ cũ, không có dấu sao mạch.
Một khối d 6*6cm ở thành ngực (T), trên đường nách giữa, liên sườn 3,4; bờ rõ, mật độ chắc, màu đó tía, ấn đau, ấm, bề mặt không lổn nhổn.
Không sờ thấy hạch trên thành ngực. Không sờ thấy khối u ở vú.
Tim: nhịp tim nhanh > 100 lần/phút, không có âm thổi, không có ngoại tâm thu.
Phổi: trong, không rale, rung thanh đều 2 bên.
3) Bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở.
Không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không có khối u trên thành bụng.
Gan không to, Lách không to.
Bụng ấn không có điểm đau, không có đề kháng thành bụng.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện vì khối u ở thành ngực trái với các triệu chứng sau:
Khối sưng, nóng, đỏ, đau, không rỉ dịch ở đường nách giữa trái, liên sườn 3-4
Khối u đã có từ 20 năm trước, to ra và đau trong 1 tháng nay.
Sốt 39°C, tim nhanh > 10 lần/phút, môi khô lưỡi dơ.
Chán ăn, sụt cân, thay đổi tính tình.
Tiền căn Đái tháo đường.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Không sờ thấy hạch ở thành ngực, không có khối u ở vú.
Đặt vấn đề:
- U thành ngực abscess hóa
- K nguyên phát ở thành ngực
- K thứ phát
Biện luận lâm sàng:
Bệnh nhân nư, 48 tuổi đã xuất hiện khối u từ lâu, nay mới sưng to và có triệu chứng của khối abscess hóa nên nghĩ nhiều là u lành tính. Bệnh nhân mới phát hiện ra bệnh lý đái tháo đường gần đây nên có thể là nhiễm trùng do tiểu đường. Tuy nhiên bệnh nhân có hội chứng cận ung nên vẫn còn nghi ngờ do K, có thể có là K ở hạch trên thành ngực. Không sờ thấy hạch ngoại vi, trên thành ngực hay ở vú nên nghĩ nhiều là K nguyên phát. Nên có thêm các xét nghiệm hình ảnh để tìm các khối u trong lồng ngực.
Chẩn đoán sơ bộ: U thành ngực lành tính abscess hóa
Chẩn đoán phân biệt: K hạch thành ngực abscess hóa
K di căn thành ngực abscess hóa
VII/ CẬN LÂM SÀNG:
1) Công thức máu:
WBC: 20,3 K/µL Neu: 14,68 K/µL Neu%: 72,3%
RBC: 3,66 M/µL Hgb: 11,4 g/dl Hct: 35,1%
PLT: 398 K/µL
2) Sinh hóa máu:
Glucose: 133 mg/dl
Urea: 13,4 mg/dl
Creatinine: 0,43 mg/dl
CRP: 72,5 mg/L
HbA1c: 9,9%
3) X-quang ngực thẳng:
Không thấy hình ảnh bất thường tim phổi.
4) X-quang cột sống thắt lưng:
Theo dõi thoái hóa cột sống thắt lưng.
5) Siêu âm Doppler phần mềm:
Mô mềm vùng thắt lưng trái cách bề mặt da 2mm, có cấu trúc echo hỗn hợp d 35*18mm, giới hạn rõ, không tăng sinh mạch máu.
Kết luận: Theo dõi u bã áp xe hóa vùng lưng trái.
VIII/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Bạch cầu tăng cao, tăng ưu thế Neutrophils cùng với tăng CRP khẳng định tình trạng đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân.
Glucose huyết tăng nhẹ, tuy nhiên HbA1c tăng 3,4% so với bình thường cho thấy đường huyết bệnh nhân đang tăng nhanh, có thể là nguyên do của khối abcsess trên thành ngực.
X-quang tim phổi đã loại trừ các vấn đề trong lồng ngực, đặc biệt là các khối u.
Siêu âm Doppler phần mềm giúp giới hạn khối abcsess ở mô mềm dưới da, không tăng sinh mạch máu ít nghĩ do K.
Chẩn đoán xác định: U mô mềm dưới da abcsess hóa/ đái tháo đường.
Thực tập Ngoại khoa 2014 