1. Thông tin chung:
– Ngày trực: 7-1-2015.
– BS trực : Bs Hùng, Bs Thanh.
2-Tường trình ca tiễu phẫu (khâu vết thương)
I/ Hành chính
Họ tên, tuổi, giới tính: Nguyễn Văn T 1982 Nam
Ngày nhập viện : 1h, 08/01/2015
Lí do nhập viện: vết thương đầu
II/ Bệnh sử:
Cách NV 30 ph, BN bị tai nạn giao thông.
III/Mô tả vết thương: vết thương nằm ở vị trí sau đầu (ở vùng xương chẩm), chiều dài khoảng 4cm.
IV.Xử trí:
1.Dụng cu:
-Dao lam
-Bộ dụng cụ khâu
-Găng tay vô khuẩn, gạc, gòn
-Xăng vô khuẩn
-Dung dịch sát khuẩn: NaCl 0.9%, Povidine
-1 tép chỉ Catgut 3/0
-1 kiềm Kelly, 1 kiềm mang kim, 1 nhíp có mấu
-2 ống Lidocain 2% 2ml + kim tiêm 5ml
2.Tiến hành:
– Mang găng
– Cho BN nằm ngửa và đặt tay lên bụng
– Dùng dao lam cạo sạch tóc ở chỗ vết thương
– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch Oxy già và NaCl 0.9%
– Thấm khô
– Trải khăn lỗ
– Dùng kim may mũi đơn.
3-Tường trình ca lâm sàng
Họ tên, tuổi, giới tính: Trần Văn N, Tuổi: 51 Giới: Nam
Giờ nhập viện:22h20ph 7/1/2015
Lý do nhập viện: đau bụng.
Bệnh sử:
Cách nhập viện 3h, BN đột ngột đau quặn vùng quanh rốn, không lan, mỗi cơn kéo dài 30s, cách nhau 2-3 phút,khi đau quặn lên thì BN nằm nghiêng và co người lại thì đỡ đau, kèm vã mồ hôi, nôn 1 lần (chất nôn có thức ăn, dịch lỏng, ko lẫn máu),nôn xong thì đỡ đau hơn. BN không sốt, trung tiện được. Cơn đau ko giảm mà ngày càng tăng nên BN được đưa vào BV Cần Giuộc và được chẩn đoán là: theo dõi bán tắc ruột. Sau đó chuyển lên BV 115.
Tiền căn: mổ thủng dạ dày cách đây 10 năm tại BV Chợ Rẫy.
Thăm khám lâm sàng:
– BN tỉnh, tiếp xúc được.
– Thể trạng thừa cân (BMI = 24).
– Sinh hiệu : M: 80 lần/phút, HA: 130/80mmHg, NT: 20lần/phút, nhiệt độ: 37độ C
– Bụng chướng căng, vết mổ cũ đường giữa trên rốn, dài khoảng 15cm
– Nhu động ruột 5lần/phút, âm sắc không tăng.
– Ấn đau ở vùng trên rốn, ko cảm ứng phúc mạc, ko đề kháng thành bụng.
– Gõ vang.
– Tim, phổi : chưa ghi nhận bất thường.
Đặt vấn đề:
BN nam, 51 tuổi. Nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám có các vấn đề sau:
1. Tiền căn: mổ thủng dạ dày 10 năm ở bv Chợ Rẫy.
2. Cơn đau quặn ở vùng quanh rốn.
3. Nôn, chướng bụng.
4. Trung tiện được.
Biện luận:
– BN có tiền căn phẫu thuật nên có nguy cơ tắc ruột do dính. BN có đau quặn ở vùng quanh rốn, nôn, chướng bụng nhưng vẫn còn trung tiện được nên nghĩ nhiều đến tình trạng bán tắc ruột nhưng ko loại trừ tình trạng tắc hoàn toàn vì có thể hơi trong ruột đoạn dưới chỗ tắc làm cho BN trung tiện dc (Cơn đau chỉ mới kéo dài 3 tiếng) => theo dõi tình trạng bệnh.
– BN đau quặn dữ dội, đau trước khi chướng bụng ( chướng tập trung ở vùng quanh rốn) nên nghĩ nhiều tắc ruột cao. => cần chụp X Quang bụng đứng để khẳng định.
Đề nghị CLS:
– CTM
– X-quang bụng đứng không sửa soạn
Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
– Công thức máu:
-WBC: 16,53 K/uL
Neu : 78,6% 12,99K/uL
Lym: 13,1% 2,17K/uL
Mono: 7,1% 1,18K/uL
-RBC: 4,5M/uL
Hgb: 14,2g/dL
Hct: 40,4%
-PLT: 285 K/uL
– X-quang: có các mực nước hơi ở ruột .
Chẩn đoán xác định: theo dõi bán tắc ruột cao nghĩ nhiều do dính.
Thực tập Ngoại khoa 2014 