I. Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN THỊ HẢI Y.
Giới: Nữ
Năm sinh: 1967 ( 48tuổi )
Địa chỉ: Quận 10
Nghề nghiệp: công nhân
Ngày giờ NV: 12h 22/1/2015
Ngày khám: 26/1/2015
II. Lý do NV: Đau bụng
III. Bệnh sử
– . Cách nhập viện 2h, BN đau quặn vùng hông và hạ sườn P, mỗi cơn kéo dài hơn 30′ và cách nhau khoảng 5-10′, không lan, không tư thế giảm đau, kèm sốt, vã mồ hôi, ăn không tiêu nên nhập viện BV 115.
Lúc khám, BN đau âm ỉ vùng hông P, hết sốt, kèm tiêu phân lỏng.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
– Chưa ghi nhận bất thường
– Dị ứng: ko ghi nhận bất thường
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
V. Khám:
1)Toàn trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Mạch 80l/p, t0=37oC , HA: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng: 57 kg
Chiều cao: 1m55
=> BMI : 23.7 tổng trạng thừa cân
Da niêm hồng. Kết mạc ko vàng.
Ko báng bụng. Ko phù.
2) Đầu-mặt-cổ
Đầu: ko dị dạng, ko sẹo mổ cũ
Mắt: niêm hồng, kết mạc ko vàng
Mũi: ko vẹo
Tai: ko chảy dịch
Môi không khô, lưỡi không dơ, còn gai
Tuyến mang tai ko sờ chạm
TM cổ ko nổi
Tuyến giáp ko to ko sưng đau
Hệ thống hạch cổ ko sờ chạm
3) Ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở. Không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch
Khoang liên sườn ko giãn,
* TIM
Ko tăng động dọc 2 bờ ức. Harzer(-)
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 2*2 cm
T1, T2 đều rõ, ko tách đôi, tần số 71 l/p
Không nghe âm thổi bệnh lý
*PHỔI
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
RRPN êm dịu, không rale
4)Bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
Sẹo mổ thai ngoài tử cung, mổ bắt con cách đây 14 năm, lành tốt.
Nhu động ruột 5l/p, âm sắc ko tăng
Ko có âm thổi ở các ĐM chủ, thận, chậu, đùi
Bụng ấn đau hông P
Murphy (+)
Gan lách ko sờ chạm. Chạm thận (-)
Gõ trong. Chiều cao gan 10 cm đường trung đòn P
VI. Tóm tắt bệnh án
– BN nữ, 48 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám ghi nhận:
– đau quặn hạ sườn P, hông P kèm sốt
– Murphy (+)
– gan không to, không vàng da
Đặt vấn đề:
– đau quặn hạ sườn P và hông P, murphy (+)
– không vàng da
– sốt đã khỏi
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
– Viêm túi mật do sỏi
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
– Nhiễm trùng đường mật do nguyên nhân khác
IX. Biện luận lâm sàng:
– BN nữ, 48 tuổi, nhập viện vì đau bụng, 4F, murphy (+) nén nghĩ nhiều đến viêm túi mật do sỏi.
– ngoài ra chưa loại trừ được các nguyên nhân khác gây nhiễm trùng đường mật như giun chui ống mật…
X. Đề nghị CLS
– Công thức máu
– Glucose, ure, creatinin, ion đồ, bilan lipid huyết, Bilirubin
– Siêu âm bụng tổng quát
– CT-scan
Kết quả :
1. CT máu
WBC : 21.77 K/ul.
Neu : 18.99 K/uL
Lym: 1.24 K/uL
Mono: 1.53 K/uL
RBC: 5.46 M/uL.
Hgb: 16 mg%
Hct: 44 %
MCV: 92.2 fL
MCH: 30.6 pg
PT: 225 K/uL
2. Sinh hoá máu
– Glucose 152 mg/dL
-ure 27.9 mg/dL
– creatinin 0.78 mg/dL
-Na+ 133 mmol/L
-K+ 3.3 mmol/L
– Cl- 95 mmol/L
-AST 12 u/L
-ALT 12u/L
– Bilirubin TH 1.15 mg/dL
– Bilirubin TT 0.46 mg/dL
3. Siêu âm bụng
– Túi mật: sỏi d#8×12 mm, túi mật không to, khả năng thắt eo đáy túi mật, tham nhiễm mỡ nhiều, kèm dịch quanh túi mật.
– Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
4 CT-scan
XI. Biện luận CLS
– tăng BC và Neu -> tình trạng viêm trong cơ thể
– túi mật có sỏi
XII. Chẩn đoán xác định
– Viêm túi mật do sỏi.
Thực tập Ngoại khoa 2014 