Hành chánh
Họ tên: Đỗ Việt S
Giới tính: Nam
Năm sinh: 1973
Nghề nghiệp: kĩ sư
Địa chỉ: Tây Ninh
Lí do nhập viện: bệnh nhân đau vùng thượng vị lan xuống hố chậu phải
Tiền căn
Gia đình: không có
Bản thân: Không ĐTĐ, không THA, thuốc lá 5 gói/ năm
Bệnh sử
Cách nhập viện 8h, sau khi ăn khoảng 30p, bệnh nhân đột ngột thấy đau nhói vùng thượng vị, sau đó lan sang hố chậu phải, đau liên tục, không tư thế giảm đau, không buồn nôn, không nôn
Sinh hiệu
Huyết áp: 120/80
Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ
Nhịp thở: 16 lần/phút
Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng hào
Tổng trạng trung bình
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ, không có âm thổi bất thường
Phổi trong, đều hai phế trường, không có rale
Khám bụng
Bụng mềm, cân đối, không chướng, không bè, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
Âm ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng
Ấn đau vùng hố chậu phải, gõ đục
Đề kháng thành bụng (+)
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 42 tuổi, nhập viện vì đau vùng thượng vị lan xuống hố chậu trái
TCCN: bệnh nhân đau nhói vùng thượng vị 30p sau ăn, không buồn nôn, không nôn, không tư thế giảm đau, sau đó lan xuống hố chậu trái
TCTT: ấn đau vùng hố chậu phải, gõ dục, đề kháng thành bụng (+)
Thực tập Ngoại khoa 2014 