A. Thông tin tua trực:
Ngày trực: 6/2/2015.
Bác sĩ trực: BS. Thọ.
B. Tường trình ca tiểu phẫu:
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đức N.
Giới tính: Nam
Tuổi: 24
Cơ chế chấn thương: BN sây sát với hàng xóm sau đó bị chém.
Tình trạng BN: tỉnh tiếp xúc tốt , không đau đầu, không nôn ói, không yếu liệt.
Mô tả vết thương: vết thương ở đùi (P) dài 3cm, đát vết thương sạch, rỉ máu ít..
Tiến hành thủ thuật:
Soạn dụng cụ:
Bộ dụng cụ tiểu phẩu vô khuẩn gồm: gòn, gạc, 1 kim, 1 Kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng.
Bơm tiêm 5ml, chỉ Carelon 4/0, băng dính Eugo.
Thuốc: Lidocain 2ml×1 ống, Povidine, nước muối sinh lý.
Thực hiện:
Mang găng vô khuẩn.
Pha nước muối sinh lý, Povidine vào ly đựng.
Dùng Kelly kẹp gòn sau đó sát trùng xuang quanh và cả bên trong vết thương (nước muối sinh lý + Povidine).
Dùng khăn trải che phần còn lại của mặt, chỉ bộc lộ phần vết thương.
Rút 1 ống Lidocain vào bơm tiêm 5ml, sau đó gây tê tại chỗ vết thương.
Dùng chỉ Carelon 4/0 khâu vết thương. Khâu 2 mũi.
Sát trùng lại vết thương bằng Povidine và băng lại bằng gạc.
Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế gần nhà thay băng hằng ngày và đi cắt chỉ sau 5-7 ngày ngày.
Bài học kinh nghiệm:
Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.
C. BỆNH ÁN CẤP CỨU :
I. Hành chánh :
Họ tên bệnh nhân: Trần Thị Thanh H.
Giới : Nữ .
Tuổi: 50.
Nghề nghiệp: Buôn bán.
Địa chỉ: TP. HCM
Ngày nhập viện: 20h30,6/2/2015.
Khoa: Cấp cứu tổng hợp BV Nhân dân 115.
II.Lí do nhập viện : Đau bụng giờ 10.
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 9 giờ, BN đột ngột đau quặn cơn quanh rốn mức độ tăng dần,sau ăn 2 giờ,không lan, ,lúc đầu xuất hiện thưa (khoảng 30s 1 cơn và khoảng cách các cơn khoảng 5 phút)rồi tăng dần về tần số, không tư thế giảm đau.Trong cơn đau,BN thấy có 1 khối go quanh rốn,kích thước 7*7 cm,di động quanh rốn, cảm giác căng chướng.BN có đi tiêu 1 lần ,phân vàng thành khuôn,lượng không tăng giảm so với bình thường,không lẫn nhày máu mủ ,không có cảm giác mót rặn.Cơn đau giảm sau đi tiêu nhưng sau đó lại tăng trở lại.BN buồn nôn sau đó và nôn được 1 lần ,ra thức ăn lẫn dịch vàng khoảng 100 ml,không lẫn nhày máu mủ, vị chua,nôn xong không giảm đau.Cơn đau tăng dần về cường độ và tần số nên BN nhập viện BV 115.
Trong suốt quá trình bệnh, BN không khó thở , tiểu bình thường,không sốt,khát nước.
IV. Tiền sử:
Bản thân :
Nội khoa:
Không có chẩn đoán tăng huyết áp trước đây.
ĐTĐ type 2 : chẩn đoán tại BV Tân Bình cách nhập viện 3 năm, điều trị đều.
Ngoại khoa: Mổ thủng ổ loét dạ dày cách NV 15 năm tại BV Chợ Rẫy.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
V. Khám lâm sàng : lúc 21h ,6/2/2015.
Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ chạm.
Thể trạng trung bình.
Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p _ Nhịp thở:18 l/p _ Nhiệt độ: 37 độ C_ Huyết áp:120/70 mmHg.
Môi khô.Véo da (-).
Khám ngực :
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch ,không tuần hoàn bàng hệ hay sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), nhịp tim đều, T1,T2 rõ,không âm thổi bệnh lí.
Phổi trong, không rale.
Khám bụng :
Bụng căng chướng quanh rốn, có 1 sẹo mổ cũ dài 15cm đường giữa trên rốn,lành tốt, di dộng hạn chế theo nhip thở, không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
Không có khối thoát vị vùng bẹn,đùi.
Nhu động ruột 30 lần /phút, âm sắc cao.Không phát hiện âm thổi ĐMC bụng,ĐM thận,ĐM chậu.
Bụng gõ vang quanh rốn, không điểm đau khu trú.
Bụng căng chướng,ấn đau và đề kháng ½ bụng (T).
Gan, lách không sờ chạm.
Cham thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang,không khối u bất thường. Dấu Cullen (-), dấu Grey-Turner (-).
Khám hậu môn-trực tràng: bóng trực tràng rỗng, không phát hiện u cục,rút găng không thấy phân hay máu mủ.
Khám các hệ cơ quan khác : Tuyến giáp không to. Tuyến nước bọt không sưng đau.
VI.Tóm tắt bệnh án:
BN nư, 50 tuổi,tiền căn mổ thủng ổ loét dạ dày, NV vì đau bụng giờ 8 ,qua thăm khám phát hiện :
TCCN:
-Đau bụng quanh rốn không lan ,quặn cơn tăng dần về tần số và cường độ, kèm cảm giác căng chướng tăng dần,xuất hiện khối gò di động quanh rốn trong cơn đau,đau giảm sau đi tiêu.
-Nôn 2 lần ra thức ăn và dịch vàng, nôn xong không giảm đau.
-Không trung tiện.
-Đại tiện 1 lần, phân không đổi so với bình thường.
-Cảm giác khát nước.
TCTT:
-Môi khô.
-Bụng căng chướng quanh rốn,sẹo mổ cũ 15cm đường giữa,âm ruột tăng,đề kháng (-).Không quai ruột nổi hay dấu rắn bò.
Khám HM-TT:không thấy u cục hay phân hay máu mủ.
VII.Đặt vấn đề:
-Hội chứng tắc ruột.
-Dấu hiệu mất nước.
VIII. Chẩn đoán sơ bộ :
Tắc ruột non do dây dính/BN có tiền căn ĐTĐ type 2, mổ thủng ổ loét dạ dày.
IX. Chẩn đoán phân biệt:
Giả tắc ruột non.
Viêm tụy cấp do sỏi mật.
X.Biện luận lâm sàng : BN có hội chứng tắc ruột (đau, nôn, bí, chướng), nên nghĩ đến các nguyên nhân gây tắc ruột.BN đau ,xuất hiện khối gò di động và chướng nhiều quanh rốn , đồng thời có nôn ra dịch nhầy vàng và thức ăn.Ngoài ra còn xuất hiện tình trạng mất nước nhanh chóng nên nghĩ nhiều là tắc ruột non.
Vẫn chưa loại được tình trạng giả tắc ruột non dù BN trước NV không phải vừa trải qua phẫu thuật hay bệnh nặng nằm lâu, cần CLS xem xét.
BN có đau,nôn và chướng vùng thượng vị, đồng thời cũng lớn hơn 40 tuổi, kèm ĐTĐ type 2 nên không loại trừ có rối loạn lipid huyết dẫn đến sỏi mật gây viêm tụy cấp, cũng cần CLS để xem xét.
XI. Kết quả Cận Lâm Sàng:
CÔNG THỨC MÁU WBC 16.53 NEU 12.99 LYM 2.17 MON 1.18 BAS 0.03 EOS 0.16 IG 0.04 RBC 4.5 Hg 14.2 Hct 40.4 MPV 10.4 PT 14.1
XI. Chẩn đoán xác định:
Tắc ruột non do dây dính/BN có tiền căn ĐTĐ type 2 và mổ thủng ổ loét dạ dày.
Thực tập Ngoại khoa 2014 