TRỰC CẤP CỨU TUẦN 7 – ĐINH NGỌC TUÂN – Y2012B, TỔ 5

1/ THÔNG TIN TRỰC

2/ TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU

I/ Hành chính:

II/ Mô tả vết thương:

Vết thương vùng cẳng tay phải, nằm ngang, dài khoảng 5 cm, sâu 0.5 cm, chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu.

III/ Tường trình khâu vết thương:

3/ TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

I/ Hành chính:

II/ Lý do nhập viện:

Đau bụng kèm chướng bụng giờ 6

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 tiếng, BN thấy đau âm ỉ khắp bụng, không lan, không tư thế giảm đau, không kèm sốt, không kèm nôn hay buồn nôn. BN thấy bụng căng tức bụng. Từ 2 ngày trước khi khởi phát đau BN đã không đi cầu được. Sau khi khời phát đau, BN không đại tiện được, không trung tiện được.
BN thấy bụng đau và chướng nên nhập viện.

IV/ Tiền căn:

Bản thân:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội-ngoại khoa khác
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn ung thư
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

V/ Khám lâm sàng:

VI/ Tóm tắt bệnh án:

VII/ Đặt vấn đề:

1/ Hội chứng tắc ruột (Đau bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng)

VIII/ Chẩn đoán sơ bộ:

IX/ Chẩn đoán phân biệt:

X/ Biện luận lâm sàng:

Trên BN này nghĩ nhiều có hội chứng tắc ruột do BN có đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện. Do đau ở BN là đau âm ỉ khắp bụng, kèm ấn đau dọc khung đại tràng, chướng bụng nhưng không kèm nôn nên nghĩ nhiều 1 trường hợp tắc đại tràng.
BN không có tiền căn phẫu thuật nên ít nghĩ đến nguyên nhân tắc do dính. BN lớn tuổi nên có khả năng tắc do u đại – trực tràng. Ngoài ra cần phân biện với xoắn đại tràng. Cần thêm các CLS để chẩn đoán xác định.
BN có đau khắp bụng kèm ấn đau dọc khung đại tràng nên có thể nghĩ đến viêm đại tràng. Tuy nhiên BN không đi tiêu chảy phân nhày máu mà lại bí trung đại tiện nên ít nghĩ đến chẩn đoán.
BN đau bụng, chướng bụng nên nghĩ đến viêm tụy cấp. Tuy nhiên cơn đau không dữ dội, BN không có tiền căn sỏi mật, không có sốt, không nôn nên ít nghĩ đến viêm tụy cấp.

XI/ CLS đề nghị:

4/ BÀI HỌC KINH NGHIỆM:

Thực tập Ngoại khoa 2014