BỆNH ÁN CẤP CỨU NGÀY 27 THÁNG 3 NĂM 2015
I. HÀNH CHÍNH:
_Họ và tên: Trần Nguyễn Hương G.
_Giới tính: nữ.
_Năm sinh: 1989 (26 tuổi).
_Địa chỉ: Tân Phú-TP Hồ Chí Minh.
_Nghề nghiệp: công nhân.
_Ngày nhập viện: 15h ngày 27 tháng 3 năm 2015.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
_Đau bụng.
III. BỆNH SỬ:
_Cách nhập viện 13 ngày (15/3), bệnh nhân đi khám sức khỏe tổng quát ở bệnh viện Tân Phú, có siêu âm phát hiện ra viêm mô mềm ở hố chậu phải.Cách nhập viện 3 ngày, cứ cách 1 tiếng bệnh nhân đau quặn trên nền âm ỉ ở hạ sườn phải, rồi chuyển qua hố chậu phải và trái. Bệnh nhân đi khám tổng quát ở bệnh viện 115, được bác sĩ thăm khám và chẩn đoán viêm ruột thừa, chuyển qua phòng cấp cứu, với tình trạng bệnh nhân đau âm ỉ vùng hố chậu phải.
_ Sốt nhẹ
_Không có tư thế giảm đau.
_Cảm thấy buồn nôn nhưng cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân mới nôn ra dịch trắng 2-3 lần, sau khi nôn cảm thấy bớt đau.
_Trung tiện, tiểu tiện bình thường.
_Đại tiện: tiêu chảy, 2 lần/ ngày, màu vàng, lượng vừa.
_Ăn uống bình thường, không cảm thấy đau.
_Bệnh nhân không chán ăn, không sụt cân.
IV. TIỀN CĂN:
_Bản thân: không ghi nhận bệnh lý bất thường.
_Gia đình: mẹ ruột bị viêm dạ dày, có sử dụng thuốc.
V. THĂM KHÁM:
1) Toàn trạng:
_Tổng trạng: thừa cân.
_Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
_Sinh hiệu: Mạch:78lần/phút. Nhiệt độ: 38oC
Huyết áp:100/60 Nhịp thở: 18lần/phút
_Da niêm hồng, không vàng da, không vàng mắt.
_Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da
_Hạch ngoại vi không sờ chạm.
_Tuyến giáp không phát hiện bất thường.
2) Khám ngực:
Tim: _Nghe rõ T1, T2, không sờ được rung miu, không nghe thấy âm thổi bệnh lý.
Phổi: _Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
_Rung thanh đều 2 bên, không có ổ đập bất thường.
_Gõ trong.
_Rì rào phế nang êm dịu, 20lần/phút, không phát hiện các tiếng rales bệnh lý.
3) Khám bụng:
_Bụng cân đối, không lõm lòng thuyền, không to bè , chướng căng., không có tuần hoàn bàng hệ, có vết mổ cũ do đẻ con khoảng 8 cm vùng hạ vị, di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu Cullen và Grey-Turner.
_Nhu động ruột: 8lần/phút, không có âm thổi bất thường.
_Gõ vang
_Bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu phải, không đề kháng thành bụng, có phản ứng thành bụng, Mc Burney (+), gan và lách không sờ chạm.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
_bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện vì đau bụng
_triệu chúng cơ năng: đau nhói trên nền âm ỉ ở vùng thượng vị, rồi chuyển sang hố chậu phải và trái, hiện tại đau âm ỉ vùng hố chậu phải, sốt nhẹ 38oC, có nôn ra dịch, nôn xong bớt đau, tieu chảy 2 lần / ngày
_triệu chưng thực thể: ấn đau hố chậu phải , không đề kháng thành bụng, có phản ứng thành bụng, Mc Burney (+).
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
_viêm ruột thừa.
B. TƯỜNG TRÌNH KHÂU VẾT THƯƠNG:
I/ Thông tin chung
Ngày trực: 27/3/2015
Bác sĩ trực: BS Quỳnh
II/ Thông tin bệnh nhân
1/ Hành chính:
– Tên: Nguyễn Văn Ng.
– Giới tính: Nam
– Khoa: cấp cứu tổng hợp
– Ngày nhập viện: ngày 27/3/2015
2/ Lý do nhập viện: Chấn thương do va đập, té ngã.
– Chỉ định: tiểu phẫu khâu vết thương.
3/ Tường trình :
Dụng cụ:
– 1 chung đựng dung dịch sát khuẩn
– 1 kềm Kelly, 1 kềm Kocher, 1 kềm mang kim, 1 nhíp có mấu, 1 kéo cắt chỉ
– 1 đôi găng tay.
– 1 bơm tiêm, kim tiêm 5ml
– 1 tép chỉ Nylon 4/0 3/8 18mm
– Gòn, gạc, băng keo.
– Dung dịch oxy già (do vết thương sâu, dơ nên sử dụng oxy già thay cho Povidine)
– Dung dịch NaCl 0,9%
– 2 lọ Lidocain Kabi 2% 40mg/2ml.
Tiến hành:
– Cho bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vùng vết thương.
– Lấy các dị vật ra khỏi vết thương bằng kềm Kelly.
– Dùng kềm Kocher gắp gạc, nhúng dung dịch sát khuẩn, tiếp liệu cho kềm Kelly, làm sạch xung quanh vết thương trong vòng 5cm, theo thứ tự từ trên xuống dưới, từ xa đến gần, từ trong ra ngoài bằng dung dịch oxy già và rửa lại bằng nước muối sinh lý.
– Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain 2% ngay sát mép vết thương (chú ý khi tiêm rút nhẹ nòng xem có máu vào bơm tiêm không, nếu không có máu là đúng để tránh tiêm Lidocain vào mạch máu).
– Khâu 1 mũi khâu đơn (hai mép vết thương không cách nhau quá xa, lực căng không quá lớn nên sử dụng mũi khâu đơn).
– Làm sạch lại vết thương, đắp gạc và dán băng keo.
– Dọn dẹp dụng cụ.
– Tháo găng, rửa tay.
4. Bài học rút ra:
_Cách gây tê trứơc khi khâu, phải kiểm tra để tránh tiêm vào mạch máu.
_Lựa chọn kiểu khâu phù hợp với vết thương.
Thực tập Ngoại khoa 2014 