1. Thông tin trực:
-Ngày trực: 07/04/2015
-Bác sĩ trực: BS Thịnh
2. Tường trình kiến tập khâu vết thương:
Họ tên: Lê Thanh T.
Tuổi: 21t
Giới: Nam
Địa chỉ: quận 3 -TpHCM
Nghề nghiệp: sinh viên
Nhập viện: 20h30 ngày 07/04/2015
Khoa cấp cứu
Cơ chế chấn thương:
+ Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đi bộ bị xe gắn máy va quẹt nên té xuống đường, có vết thương hở ở cằm.
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mô tả vết thương: Vết thương ở cằm, dài 2,5 cm, rộng 0,2 cm, sâu 0,4 cm
Chuẩn bị dụng cụ: gòn, gạc, dung dịch Povidine, 2 ống Lidocain Kabi 2% (mỗi ống 2 ml), 1 chỉ khâu Nylon 4.0, kềm Kelly, kéo, nhíp, bơm tiêm 6ml, chum đựng dung dịch, bồn hạt đậu, khăn có lỗ, băng keo, găng tay, khẩu trang.
Các bước tiến hành:
+ Gỡ bỏ băng dơ
+Dùng kềm gắp gòn thấm dung dịch Povidine rửa vết thương từ trong ra ngoài
+Trải khăn có lỗ lên vết thương
+ Tiêm thuốc tê Lidocain Kabi 2% quanh mép vết thương
+ Khâu 3 mũi đơn bằng chỉ Nylon 4.0
+Kiểm tra lại mép vết thương và độ chắc của các mũi khâu
+ Đắp gạc lên vết thương, dán băng keo
+Dặn dò bệnh nhân chăm sóc vết thương, đến trạm y tế thay băng, cắt chỉ
+ Thu dọn dụng cụ
+ Rửa tay.
Bài học kinh nghiệm:
-Cầm máu, ngăn hiện tượng nhiễm trùng
-Khâu hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau, đóng kín các khoảng chết
3. Bệnh án cấp cứu:
1. Hành chính:
Họ và tên: Huỳnh Thị Bích L.
Tuổi: 53t
Giới: Nữ
Địa chỉ: quận 12
Nghề nghiệp: công nhân viên
Thời gian nhập viện: khoảng 4g chiều ngày 07/04/2015
Thời gian làm bệnh án: 12/04/2015
Khoa cấp cứu
2. Lý do nhập viện: đau bụng vùng hạ vị
3. Bệnh sử:
Khoảng 1g trưa ngày 07/04/2015, BN đột ngột đau nhói liên tục vùng hạ vị, cơn đau lan sang vùng lưng hông phải, cảm giác tê cả tay và chân, không tư thế giảm đau, BN thấy lạnh, vã mồ hôi, không sốt, không buồn nôn, không ói, tiêu tiểu bình thường nhưng có táo bón 1 ít rồi hết. Cách đó 2-3 ngày, BN có dấu hiệu tiểu buốt nhưng tính chất nước tiểu vẫn bình thường, đến sáng ngày nhập viện tự hết. Nhận thấy cơn đau không giảm=>nhập viện 115.
4. Tiền căn:
4.1 Bản thân:
-Ngoại khoa: mổ ruột thừa nội soi năm 2006 tại BVND 115, đến nay tình trạng vẫn bình thường
-Nội khoa: viêm khớp mãn tính, phát hiện cao huyết áp khoảng 4 tháng=>uống thuốc được 3 tháng rồi dừng
-Thói quen: chưa ghi nhận bất thường
-Không dị ứng thuốc
4.2 Gia đình:
Mẹ và chồng bị cao huyết áp mãn tính
5. Khám lâm sàng:
5.1 Tổng trạng:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-Sinh hiệu:+Mạch: 86 nhịp/phút +Nhịp thở: 20 lần/phút +Huyết áp: 160/80 mmHg +Nhiệt độ: 37oC
-Thể trạng cân đối
-Không phù, không vàng da vàng mắt
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
5.2 Khám ngực:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú
-Tim đều, không nghe âm thổi bất thường, T1,T2 rõ
-Phổi trong, không tiếng rale bệnh lý, rung thanh đều 2 phổi
5.3 Khám bụng:
-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Không tuần hoàn bàng hệ, không chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Không dấu rắn bò, vết bầm máu hay ổ mủ
-Nhu động ruột với tần số và âm sắc bình thường
-Không nghe âm thổi bất thường ở ĐM chủ bụng, ĐM thận hay ĐM chậu
-Bụng gõ trong
-Ấn đau vùng lưng phải, không có điểm đau khu trú khác
-Chạm thận (-), phản ứng thành bụng (-), cầu bàng quang (-)
5.4 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 53 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng vùng hạ vị
Bệnh đột ngột xuất hiện với các triệu chứng chính:
-Cơ năng: đau đột ngột vùng hạ vị rồi lan sang vùng lưng hông phải, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn hay buồn nôn, trước nhập viện 2-3 ngày BN tiểu buốt, nước tiểu bình thường rồi tự hết.
-Thực thể: ấn đau vùng lưng phải, chạm thận (-), phản ứng thành bụng (-), cầu bàng quang (-)
Tiền căn: mổ ruột thừa nội soi năm 2009 (BV 115), viêm khớp mãn tính, cao huyết áp
Thực tập Ngoại khoa 2014 