1-Thông tin chung
– Ngày trực: 9/4/2015.
– Bác sĩ trực: bác sĩ Linh, bác sĩ Chánh, bác sĩ Tuấn Anh
– Các ca mổ trong tua trực: 2 ca viêm ruột thừa, 1 ca tắc ruột
2-Tường trình ca tiểu phẫu
– Họ tên: NGÔ GIA B. – Tuổi: 37 – Giới tính: Nam
– Cơ chế chấn thương: tai nạn giao thông
– Mô tả vết thương: 1 vết thương dài 3cm, sâu khoảng 0.5cm, nằm song song, ở phía trên và cách cung mày bên (T) 2cm
3-Tường trình ca lâm sàng
3.1 Hành chính
- Họ tên: HÀ KIẾN H.
- Tuổi: 43
- Giới tính: nam
- Giờ nhập viện: 20h06
3.2 Lý do nhập viện: đau bụng
3.3 Bệnh sử:
– Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau âm i liên tục hố chậu (P), đau không lan, không tư thế giảm đau, không sốt, không buồn nôn, không nôn ói. Tiêu tiểu bình thường. Đau tăng dần-> khám và nhập viện bệnh viện 115.
3.4 Tiền căn:
– Bản thân:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội, tiền căn chấn thương, phẫu thuật trước đó
- Không hút thuốc, uống rượu bia khoảng 3 lần/tuần
– Gia đình: chưa phát hiện bất thường
3.5 Khám:
– Tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút, nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở: 20 lần/phút, Huyết áp: 130/80mmHg
– Da niêm hồng. Không phù.
– Kết mạc mắt không vàng
– Tim đều, T1, T2 rõ. Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
– Bụng:
- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm, ấn đau hố chậu (P), đề kháng bụng (-), phản ứng thành bụng (-), phản ứng dội (-).
- Gan, lách không sờ chạm
- Cầu bàng quang (-), Chạm thận (-)
- Nhu động ruột: 5 lần/phút
– Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
3.6 Tóm tắt cận lâm sàng:
– Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm:
- WBC: 7.45 k/uL
- NEU: 69.4 %
- RBC: 4.42 M/uL
- Hb: 13.3 g/dL
- Hct: 38 %
- PLT: 201 k/uL
- Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
– Siêu âm bụng tổng quát:
Hố chậu (P) có hình ảnh ống tiêu hóa, ấn không xẹp, d#7mm, xung quanh không thấy tụ dịch
-> Kết luận: theo dõi viêm ruột thừa cấp
3.7 Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm ruột thừa.
4-Kinh nghiệm rút ra từ tua trực
– Khi tiến hành khâu vết thương, cần đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
– Khâu vết thương cần dùng loại chỉ có kích thước phù hợp.
– Khâu vết thương ở vùng mặt không nên cột chỉ quá chặt sẽ để lại sẹo ảnh hưởng thẩm mĩ trên khuôn mặt bệnh nhân
Thực tập Ngoại khoa 2014 