I.THÔNG TIN CHUNG:
Ngày trực: 21/4/2015
II.TƯỜNG TRÌNH CA KHÂU VẾT THƯƠNG:
1.Thông tin bệnh nhân:
Họ tên: Khưu Nhật M.
Giới tính: Nam
Tuổi: 1993
Địa chỉ: q10
Nghề nghiệp: sinh viên
Cơ chế gây ra vết thương: té ngã, khi té ngón chân cái gập vào lòng bàn chân
Mô tả vết thương: vết thương ở ngón cái bàn chân P mặt tên và trong dài 4cm, sâu 0.5cm.
2.Tiến hành thủ thuật:
Soạn mâm khâu vết thương thường qui.
Đưa bệnh nhân vào phòng tiểu phẩu, yêu cầu bệnh nhân nẳm yên trên măng ca.
Thấm hút bớt máu nơi vết thương.
Sát trùng vết thương bằng nước muối sinh lý và oxy già.
Sát trùng xung quanh vết thương.
Loại bỏ mô thửa,kiểm tra đáy vết thương và loại bỏ dị vật.
Trải khăn có lỗ.
Gây tê dưới da bằng Lidocain Kabi 2% ở mép vết thương
Khâu vết thương với 4 mũi đơn bẳng chỉ nilon 3-0
Kiểm tra lại mép vết thương và độ chắc của mũi khâu.
Đắp gạc lên vết thương và dán băng keo lại tránh nhiểm trùng.
Cố định ngón chân bằng băng thun,
Dặn dò bệnh nhân : thay băng mỗi ngày, tránh đễ nước tiếp xúc với vết thương, sau 7 ngày cắt chỉ.
Đưa bệnh nhân ra ngoài.
Thu dọn dụng cụ.
Rửa tay.
III.BỆNH ÁN CẤP CỨU
1.Hành chánh
Họ tên: Nguyễn Thị N.
Giới tính: Nữ
Tuổi: 57
Địa chỉ: Q10
Nghề nghiệp: Buôn bán
Ngày nhập viện: 20h ngày 21/4/2015
2.Lý do nhập viện: đau bụng
3.Bệnh sử:
Cách nhập viện 3h bn đau âm ỉ vùng thượng vị, đau kéo dài liên tục, không hướng lan, không yếu tố tăng giảm.
Cách nhập viện 1h, bn đau quặn từng cơn ở vùng thượng vị, lan ra hạ sườn P và hông P, không yếu tố tăng giảm. Bn nhập viện 115
Trong khoảng thời gian 3h của cơn đau, bn không sốt, buồn nôn và nôn ra thức ăn vừa ăn, nôn xong không giảm đau, tiêu tiểu bình thường
4. Tiền căn:
Bản thân:
Nội khoa : cao huyết áp 3 năm đang điều trị thuốc (không rõ thuốc gì)
Ngoại khoa:
Mổ ruột thừa 2003.
Năm 2013, có siêu âm và phát hiện sỏi túi mật ( không rõ kích thước), chưa điều trị .
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
5.Khám bệnh: ( 20h30 ngày 21/4/2015)
Tổng trạng:
Tỉnh tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: M: 82 lần/phút; T: 37oC ; HA: 110/70 mmHg ; NT: 22 lần/phút.
Da niêm hồng, không có dấu hiệu mất nước, dấu véo da (-)
Tổng trạng thừa cân ( BMI: 31,3 kg/m2)
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Các cơ quan:
Ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở
Tim: đều, T1,T2 không rõ.
Phổi: trong, rì rào phế nang tăng âm sắc 2 phế trường, không phát hiện tiếng ran bệnh lí
Bụng:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu hiệu rắn bó không quai ruột nổi.
Âm ruột 5 lần/phút, không phát hiện âm thổi bất thường
Gõ vang, không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp, gan không to.
Bụng mềm ấn đau vùng thượng vị, hạ sườn P, không phát hiện túi mật căng to , Murphy (-), Mc Burney(-), không sờ được bờ gan
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
6.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 57t , nhập viện vì đau bụng:
TCCN: bn đau quặn từng cơn vùng thượng vị, lan hạ sườn P và hông P, không sốt, có nôn ói ra thức ăn vừa ăn, nôn xong không giảm đau
TCTT: ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn P, Murphy(-), Mc Burney(-), không phát hiện túi mật căng to
7. Đặt vấn để:
Bn nam 83t , có vấn đề:
Cơn đau quặn mật
8.Chuẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn mật do sỏi kẹt ở cồ túi mật
9.Chuẩn đoán phân biệt:
Viêm loét dạ dày tá tràng
Viêm tụy cấp.
Thực tập Ngoại khoa 2014 