Trần Lệ Hằng Nga – Y2013D – Tổ 5 – tuần 3 – Trực cấp cứu

TƯỜNG TRÌNH TRỰC CẤP CỨU

THÔNG TIN CHUNG

Ngày trực: 24/11/2015                     Bác sĩ trực: bs Toàn

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU

Họ tên BN: N.T.N.H                         Tuổi:37                       Giới: Nữ

Cơ chế chân thương: Ngã, đập trán xuống sàn nhà

Mô tả vết thương: BN có 4 vết thương

Vết thứ 1: dài 8cm, chạy theo hướng trên trong – dưới ngoài, đầu trong cách lông mày trái 5cm về phía trên, đầu ngoài cách chân mày ngoài bên trái 4cm về phía ngoài

Vết thứ 2: dài 4cm, chạy theo hướng dưới trong – trên ngoài, đầu dưới cách chân mày trong bên trái 2cm về phía trên, đầu trên cách trung điểm lông mày trái 5cm về phía trên

Vết thứ 3: dài 2cm, chạy song song với vết thứ 2, đầu trên cách trung điểm lông mày trái 6cm về phía trên

Vết thứ 4: dài 8cm, chạy cùng phương với lông mày, đầu trong cách chân mày trong bên trái 4cm về phía trên

Chỉ định khâu vết thương.

BN được thực hiện 17 mũi khâu đơn

Lý do thực hiện thủ thuật: Cầm máu, phòng nhiễm khuẩn, bảo tồn chức năng và bảo đảm thẩm mỹ.

Mô tả:

Loại: Khâu vết thương hở

Ngày giờ thực hiện: 23g 24/11/2015

 

Mô tả các bước:

Khâu 17 mũi đơn (chỉ Nilon 4.0)

B1: Chuẩn bị dụng cụ:

– Dd rửa vết thương: Povidine, NaCl 0,9%, oxy già

_2 ống lidocain 0,2% 2ml

_1 bơm tiêm 5ml

– 1 tép chỉ nilon 4.0
– 2 kiềm Kelly, 1 porte d’aiguille, 1 nhíp có mấu, 1 chum.
– Găng tay vô khuẩn, gạc, gòn, băng keo, khăn có lỗ

 

B2:

Chuẩn bị BN: cho BN nằm trên băng ca, bộc lộ rõ vết thương

B3: Tiến hành:

– Trấn an bệnh nhân

– Bộc lộ vết thương

– Rửa tay

– Mang găng vô khuẩn

– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn (Povidine + nước muối sinh lý)

– Thấm khô bằng gạc

_ Trải khăn vô khuẩn

_ Gây tê vùng da xung quanh vết thương

 

– Khâu vết thương: các mũi đơn cố định ở giữa sao cho 2 mép da đối diện không chồng lên nhau, không hở

_ Vết thứ 1 khâu 7 mũi đơn

_ Vết thứ 2 khâu 4 mũi đơn

_ Vết thứ 3 khâu 1 mũi đơn

_ Vết thứ 4 khâu 5 mũi đơn

– Sát trùng lại vết thương.

– Đắp gạc, băng vết thương

_Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay

_ Dặn BN thay băng mỗi ngày và cắt chỉ 3-5 ngày tại địa phương.

 

TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

HÀNH CHÍNH

Họ và tên : N.T.S                  Năm sinh : 1950                   Giới : Nữ

Nghề nghiệp : Bán hàng   Địa chỉ : Hóc Môn                Khoa : Cấp cứu tổng hợp

Ngày giờ nhập viện : 21g45 ngày 24/11/2015

Ngày giờ làm bệnh án : 22g ngày 24/11/2015

 

LÝ DO NHẬP VIỆN Đau bụng

BỆNH SỬ

Cách NV 3 ngày, BN đột ngột đau thượng vị, đau âm ỉ liên tục, đau không tăng, không lan, không tư thế tăng giảm, đau không liên quan bữa ăn, chưa từng bị đau trước đây. Bn nhập viện Hóc Môn uống thuốc giảm đau có bớt rồi đau lại

Bn có kèm buồn nôn và nôn 1 lần. Nôn dịch trắng lượng ít. Nôn xong không bớt đau. Bn không bí trung đại tiện. Trung đại tiện xong bớt đau. Bn có rối loạn thói quen đi cầu, tiêu 4 ngày /lần. Đi tiêu phân vàng, sệt, không lẫn nhầy máu mủ, đi tiểu nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt, không bí tiểu. Bn không sốt, ăn uống kém, khó tiêu à NV 115

 

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Triệu chứng : đau âm ỉ thượng vị

Sinh hiệu :

Mạch : 90l/p                                      Nhiệt độ : 37*C

Huyết áp :140/90mmHg                  Nhịp thở : 20l/p

Chẩn đoán : bán tắc ruột

 

TIỀN CĂN

Bản thân

Bệnh lý :

Nội khoa : THA (7 năm – bv Hóc Môn)

Thiếu máu cơ tim (4 tháng – bv 115)

Chưa ghi nhận tiền căn lao, hen.

Ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lí

PARA: 5005

Thói quen : Hút thuốc, Uống rượu: không

Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hoặc thức ăn.

Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

 

KHÁM (22g ngày 24/11/2015)

KHÁM TOÀN TRẠNG

Sinh hiệu

Mạch : 90l/p              Nhiệt độ :37*C                      Huyết áp :140/90mmHg

Nhịp thở : 20l/p        Chiều cao: 1m59                 Cân nặng: 60kg

BMI: 23.73 kg/m2 à bình thường

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng.

Không phù.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

 

KHÁM NGỰC

LỒNG NGỰC – CỘT SỐNG NGỰC

Không gù, không vẹo cột sống ngực, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

PHỔI

BN thở tự nhiên, rung thanh đều 2 phế trường, phổi gõ trong 2 bên.

Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.

TIM

Nhìn : không ổ đập bất thường.

Sờ : Mỏm tim ở khe liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 1×1, Harzer (-)

Nghe : 90l/p, T1, T2 rõ, đều, không có âm thổi, không có rung miu

 

KHÁM BỤNG

BỤNG

Nhìn : Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, đều 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy u bướu bất thường.

Nghe : Nhu động ruột 15 lần/phút, âm sắc cao, không có âm thổi động mạch chủ bụng hay động mạch thận.

Gõ : chiều cao gan 9cm, bờ trên gan khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới mấp mé HS (P), không gõ đục vùng thấp.

Sờ : Bụng mềm, có trướng, không có đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm, ấn đau thượng vị lệch phải, hạ sườn (P),  phản ứng dội (-), dấu Murphy (-)

 

TIẾT NIỆU – SINH DỤC.

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị

TCCN: Đau âm ỉ liện tục vùng thượng vị, đau không lan, không liên quan bữa ăn

Buồn nôn và nôn dịch trắng lượng ít, nôn xong không bớt đau

Không bí trung đại tiện. RL thói quen đi cầu.

Không sốt, tiêu tiểu bình thường

TCTT: Ấn đau thượng vị lệch phải và HS (P), Murphy (-)

Bụng chướng nhẹ, nhu động ruột 14l/p, âm sắc tăng, gõ vang

Tiền căn : THA

PARA: 5005

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

4F

Đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị, không liên quan bữa ăn

Nôn ói, không bớt đau

Không sốt

Ấn đau thượng vị lệch phải và HS (P), Murphy (-)

 

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm túi mật cấp

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bán tắc ruột, Viêm phần phụ

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

_Viêm túi mật cấp:

Bn nữ, tổng trạng trung bình, 65 tuổi, PARA 5005 (4F), nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp. Chưa rõ nguyên nhân do sỏi hay nguyên nhân khác. Đề nghị CLS: siêu âm TQ, amylase.

Bn đột ngột đau thượng vị, tuy không liên quan tới bữa ăn, kèm nôn ói có thể do phản xạ, nôn xong không bớt đau. Tính chất cơn đau âm ỉ liên tục, nghĩ đến giai đoạn sỏi kẹt không thoát ra được.

Bn không sốt. Đề nghị CLS CTM, để đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng. Tuy nhiên, chưa ghi nhận đề kháng thành bụng và Murphy (-), có tình trạng ấn đau thượng vị lệch phải và HS (P)

_Bán tắc ruột:

Bn đau âm ỉ kéo dài, không phải kiểu đau của tạng rỗng, kèm nôn ói lượng ít, đặc biệt không bí trung tiện và có RL thói quen đi cầu 4ngày/lần, trung đại tiện xong bớt đau, khám thấy bụng mềm, trướng, gõ vang, NĐR âm sắc cao,.BN có thể có tình trạng tắc ruột cơ học, do nghẽn, tắc ruột thấp.

Chưa rõ nguyên nhân bán tắc. Đề nghị CLS: Siêu âm, X quang bụng đứng không sửa soạn.

 

ĐỀ NGHỊ CLS

Xét nghiệm thường quy (CTM, Sinh hóa, X quang ngực, SA TQ)

CR-bụng đứng

KẾT QUẢ CLS

_CTM:

WBC               20.37K/uL

Neu                12.75K/uL

Neu%             62,6%

Lym                 4,82 K/µL

Lym%             23,7%

Mono              2,49 K/µL

Mono%          2%

RBC               3,51M/µL

Hgb                 10,1g/dL

Hct                  28,1%

MCHC                        35,9g/dL

MPV               10,2fL

 

_Siêu âm: Túi mật có sỏi dmax#15mm, thành túi mật dày d#8mm

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Từ CTM, ta thấy Bạch cầu tăng cao >10.000, BN có tình trạng nhiễm trùng. Tăng cả 3 dòng tế bào bạch cầu

Hgb giảm nhẹ, BN có thiếu máu nhẹ

Trên Siêu âm thấy sỏi túi mật và dày thành túi mật.

 

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm túi mật cấp do sỏi