Bệnh án khoa Tuần 5 – Châu Chí Đạt – tổ 5 – Y2013C

BỆNH ÁN KHOA NGOẠI NIỆU – GHÉP THẬN

1. Hành chính

Họ tên : Lê Ngọc Đăng                          Giới tính: Nam

SN: 1982                                                         Địa chỉ: Cần giờ

Nghề nghiệp:  Công nhân

Ngày nhập viện:  5/12/2015

Ngày làm bệnh án:  7/12/2015

 

1. Lý do nhập viện:Đau bụng.

 

• Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đang nhậu thì đột ngột đau vùng hông trái, đau quặn,  liên tục, đau lan ra vùng thắt lưng trái, không có tư thế giảm đau. BN khi đau có kèm vã mồ hôi, chóng mặt.  BN không buồn nôn, không sốt.  BN đi tiểu có cảm giác rát buốt,  tiểu nước tiểu màu vàng trong, không lẫn máu, mủ. BN đi cầu phân vàng khuôn, không lẫn nhầy máu.

Sau đó thì cường độ cơn đau giảm dần nhưng vẫn còn đau âm ỉ mà không hết hẳn, bệnh nhân lo lắng nên nhập viện 115.

 

Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

BN được cho dùng thuốc, hết đau, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong.

 

 

1. Tiền căn:

 

1. Bản thân:

 Viêm dạ dày phát hiện cách 5 năm, đang điều trị bằng thuốc (không rõ loại).

Trĩ ngoại đã điều trị năm 2008.

2. Thói quen:

Sử dụng nhiều bia rượu

Ăn nhiều hải sản.

3. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý.

 

1. Khám :
2. Toàn thân:

Sinh hiệu:  HA 120/70 mmHg Mạch: 80 lần/ phút

NT: 18 lần/ phút T: 37oC

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng, không dấu xuất huyết.

Không phù, không sờ chạm hạch ngoại vi.

2. Ngực:

 

• Lồng ngực – cột sống ngực:

Cột sống ngực ko gù vẹo

Lồng ngực không lõ, không ức gà, không lồng ngực hình thùng

Không dấu chấn thương

• Phổi:

Nhìn: ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch

Sờ: lồng ngực giãn nở đều hai bên, rung thanh đều hai bên, không điểm đau khu trú

Gõ: gõ trong hai phế trường

Nghe: không tiếng cọ màng phổi, rì rào phế nang êm dịu, không rale

 

 

• Tim:

Nhìn: không có ổ đập bất thường.

Sờ: mỏm tim khoảng liên sườn V  đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm, không rung miu. Dấu Hazer (-).

Nghe: tim đều tần số 80l/ph, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường.

3. Bụng:

Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 6l/p, âm sắc cao vừa phải.

Bụng mềm, không điểm đau.

Gan lách không sờ chạm.

 

4. Tiết niệu:

Chạm thận âm tính cả 2 thận. Rung thận âm tính cả 2 thận. Cầu bàng quang âm tính.

5. Tứ chi-mạch máu:

Ấm, mạch ngoại vi bắt được, đều, rõ.

6. Thăm khám đặc biệt: Cơ quan sinh dục, bìu, bẹn: Không thăm khám

 

1. Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam 33 tuổi nhập viện vì cơn đau quặn thận, kèm tiểu rát buốt.

Khám: không có điểm đau ở vùng bụng, chạm thận và rung thận âm tính cả 2 bên.

Tiền căn: Viêm dạ dày phát hiện cách 5 năm đang điều trị

 

• Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận (T) nghi do sỏi / Viêm dạ dày

 

• Chẩn đoán phân biệt:
  Cơn đau do loét dạ dày tá tràng.
  Viêm tụy cấp

 

1. Biện luận lâm sàng:
   BN nam, 33 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng hông trái lan ra thắt lưng trái, không có tư thế giảm đau, kèm tiểu rát buốt, rất có thể đây là cơn đau quặn thân trái. Nguyên nhân gây cơn đau quặn thận được nghĩ đến đầu tiên là do sỏi. BN có kèm tiểu rát buốt, có thể là sỏi niệu quản đoạn chậu hay đoạn nội thành bàng quang, hoặc sỏi bàng quang, có thể là do sỏi gây ra trong lúc di chuyển . BN có thường xuyên nhậu, với mồi nhậu là hải sản như tôm, cua, ốc… chứa nhiều Calci, BN đang sử dụng thuốc để điều trị viêm dạ dày, có thể chứa nhiều Magnesium, Silicate đều là các nguyên nhân tạo sỏi. Nên nghĩ nhiều nhất đến cơn đau quặn thận do sỏi.

BN có cơn đau quặn thận, tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ các cơn đau bụng khác như đau do viêm loét dạ dày. Ở BN này có tiền căn viêm dạ dày đang điều trị, có thể cơn đau đợt này là do viêm dạ dày cấp.

Ở BN này chưa thể loại trừ viêm tụy cấp do rượu(bia), BN thường xuyên sử dụng bia rượu, và thời điểm khởi phát cơn đau cũng là lúc BN đang sử dụng bia rượu (nhậu), cơn đau do viêm tụy cấp đặc trưng bởi đau đột ngột vùng thượng vị lan sau lưng, tăng dần, kèm nôn ói. Cần thực hiện thêm cận lâm sàng  để chẩn đoán phân biệt.

 

1. Cận lâm sàng:
2. Công thức máu : các trị số đều trong khoảng bình thường
   
3. Sinh hóa máu: ALT, AST, độ lộc cầu thận (eGFR), Urea, Creatinine trong khoảng bình thường
4. Tổng phân tích nước tiểu:
   Glucose (-)

pH 8.5

Bilirubin (-)

Protein (-)

Ketone (-)

Urobilinogen 3,2mg/dL bình thường

SG 1,015 bình thường

Nitrite (-)

Blood: (-)

Leukocytes (-)

4. Siêu âm: Thận trái ứ nước độ nhẹ do sỏi kẹt niệu quản nội thành bàng quang + dãn nhẹ niệu quản trái
   
5. KUB: Nghi ngờ là nốt cản quang chồng bóng thận trái.
   
6. XQ Ngực: không thấy hình ảnh bất thường.

 

1. Biện luận chẩn đoán:

Công thức máu cho thấy các trị số đều nằm trong khoảng bình thường cho thấy không có các dấu hiệu của viêm, nhiễm trùng.

Phân tích nước tiểu cho thấy BN không tiểu máu vi thể, không có bạch cầu trong nước tiểu, pH = 8.5 tức là pH kiềm, là một yếu tố thuận lợi cho sự tạo sỏi ở BN.

Siêu âm cho thấy BN có sỏi kẹt niệu quản đoạn nội thành bàng quang gây ra thận trái ứ nước độ nhẹ và dãn nhẹ niệu quản trái giúp củng cố chẩn đoán xác định cơn đau quặn thân do sỏi kẹt niệu quản.

KUB tuy không thấy hình ảnh của sỏi, có thể đây là sỏi không cản quang.

XQ ngực không thấy hình ảnh bất thường.

 

• Chẩn đoán xác định:

Cơn đau quặn thận do sỏi kẹt niệu quản nội thành bàng quang (T) / Viêm dạ dày