BA cấp cứu-tuần 6-Nguyễn Như Hảo tổ 5 y13c

I/ Hành chánh:

-Họ và tên: Nguyễn T.B                             Giới: nam

-Nghề nghiệp: bảo vệ văn phòng               Tuổi: 42

-Địa chỉ: Cần Giuộc

-Ngày nhập viện: 10g ngày 19/12/15

-Ngày làm bệnh án: 16g ngày 19/12/15

II/ Lý do nhập viện: Đau bụng

III/ Bệnh sử:

-Cách nhập viện 4 tiếng, khi ngủ dậy, BN đột ngột đau liên tục vùng thượng vị, vã mồ hôi, sau đó không rõ thời gian thì lan khắp bụng, không tư thê tăng giảm, kèm theo buồn nôn và nôn ói nhiều, ra dịch trong, mỗi lần nôn lượng ít, nôn xong không giảm đau, không sốt. BN tiêu tiểu bình thường, trung tiện được. Cơn đau không giảm, BN nhập viện 115.

-Từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN còn đau và nôn nhiều lần, không sốt. BN được truyền dịch và đặt sonde mũi dạ dày,  sonde mũi dạ dày ra dịch trong kèm bọt lượng ít, không lẫn máu mủ.

IV/ Tiền căn:

-Bệnh lý:

Viêm tụy cấp do rượu (2013) ở BV 115, điều trị nội. Sau đó có tái phát các cơn tương tự nhưng cường độ nhẹ hơn, khoảng 3-4 lần trong vòng 2 năm, khám BS tư.

-Thói quen:

Uống nhiều rượu (không rõ thời gian bắt đầu)

Hút thuốc khoảng ngày 20 gói.năm

-Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

V/ Khám:

BN tỉnh, tiếp xúc tạm.

Sinh hiệu:   Mạch: 100 l/p                           Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 130/80mmHg          Nhịp thở: 20 l/p

-Toàn thân: Da niêm hồng, không phù, không sờ chạm hạch ngoại vi.

-Đầu mặt cổ: Cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.

Kết mạc mắt không vàng.

Môi khô, lưỡi không dơ.

Không tĩnh mạch cổ nổi.

-Ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.

Phổi: Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường. Không rales.

Gõ trong 2 bên phổi.

Tim: Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái.

T1,T2 đều rõ, không âm thổi.

-Bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ, không dấu Cullen, không dấu Grey-Turner.

Nhu động ruột 15l/p, âm sắc cao.

Cảm ứng phúc mạc vùng thượng vị.

Gan lách không sờ chạm.

-Tiết niệu: chạm thận âm tính cả 2 thận. Cầu bàng quang âm tính.

-Bẹn-sinh dục: Không thăm khám.

-Tứ chi mạch máu: tứ chi ấm, mạch ngoại vi bắt đều, rõ.

VI/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 42t, nhập viện vì đau bụng, có:

-Đau thượng vị liên tục lan khắp bụng, kèm nôn ói nhiều, dịch trong lượng ít, nôn xong không giảm đau, không sốt, tiêu tiểu bình thường.

-Có tiền căn: viêm tụy cấp do rượu điều trị nội và kèm có các cơn đau tương tự nhưng cường độ nhẹ hơn.

-Khám thấy: Không sốt (37oC), mạch nhanh (100l/p). Không vàng da vàng mắt. Cảm ứng phúc mạc vùng thượng vị và nhu động ruột có âm sắc cao.

VII/ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp tái phát nghi do rượu.

VIII/ Chẩn đoán phân biệt:

1. Viêm tụy cấp trên nền mạn
2. Viêm tụy cấp do sỏi.
3. Thủng tạng rỗng
4. Tắc ruột

*Đặt vấn đề:

BN nam, 42t có cơn đau thượng vị liên tục vùng thượng vị lan khắp bụng, kèm nôn ói nhiều lần, và có cảm ứng phúc mạc vùng thượng vị, đồng thời có ghi nhận tiền căn viêm tụy cấp và thói quen uống rượu nên nghĩ nhiều đến viêm tụy cấp tái phát nghi do rượu.

Ở BN ghi nhận có tái phát cơn đau nhiều lần, chưa kể có yếu tố nguy cơ cao là uống nhiều rượu và kèm hút thuốc lá, nên có thể nghĩ đây là đợt cấp trên nền viêm tụy mạn. Tuy nhiên, chưa ghi nhận ở BN tình trạng vàng da vàng mắt, tiêu phân mỡ, báng bụng,.. là hậu quả của tình trạng viêm tụy mạn, nên chưa nghĩ đến. Tuy nhiên, cần thêm cận lâm sàng để xác định (amylase máu, amylase nước tiểu, công thức máu, siêu âm, CT scan khi cần)

Ít nghĩ đến do viêm tụy cấp do sỏi vì chưa ghi nhận tiền căn sỏi ở BN, hơn nữa trong vòng 2 năm, BN có tái phát cơn đau như lần đầu nhưng với mức độ nhẹ hơn và có đi khám BS tư, nhưng chưa phát hiện sỏi. Tuy nhiên, nên thêm cận lâm sàng để chắc chắn. ( siêu âm, CT scan)

Ít nghĩ đến thủng tạng rỗng (đặc biệt dạ dày) vì chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày hay thói quen ăn không đúng bữa, hay nhịn ăn, hay tiền căn nhiễm HP ở BN. Tuy nhiên, BN đau nhiều ở thượng vị và có phản ứng thành bụng ở thượng vị và đây là tình trạng cấp cứu nên cần được phân biệt, vì thế chưa loại trừ nên cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán ( Xquang bụng )

Chưa nghĩ đến tắc ruột vì chỉ mới ghi nhận triệu chứng đau bụng và nôn ói, BN vẫn còn trung tiện được, tiêu tiểu bình thường. Nhưng vì trong giai đoạn sớm, tắc ruột cao vẫn có thể có trung đại tiện, nên cần thêm cận lâm sàng để loại trừ ( Xquang bụng)

IX/ Cận lâm sàng đề nghị:

-Công thức máu

-Amylase máu, amylase nước tiểu

-Sinh hóa

-Siêu âm bụng tổng quát

-Xquang bụng

-CT scan có cản quang (khi cần)

*Kết quả:

-Công thức máu:

+WBC tăng cao (24,2)

Neu% tăng cao (83,3%)

Neu tăng (20,14)

Lym % giảm (7,6)

Mono  tăng (1,8)

+RBC bình thường (6,04)

Hgb tăng (18,7)

Hct bình thường (52,6)

MCV bình thường ( 87,1)

MCH bình thường (31)

MCHC bình thường (35,6)

• Có tình trạng đáp ứng viêm toàn thân (bạch cầu neu tăng cao)

-Amylase máu tăng cao ( 552)

-Amylase nước tiểu tăng cao (7813,5)

-> Amylase tăng cao có giá trị hướng đến viêm tụy.

-Siêu âm: chưa ghi nhận bất thường (Tụy khó khảo sát do hơi che)

-Xquang: chưa ghi nhận bất thường

-CT scan:

Tụy kích thước lớn đầu d#50mm, thân d#35mm, đuôi d#35mm.

Đậm độ nhu mô không đồng nhất.

Bắt thuốc cản quang khá đồng nhất, tụ ít dịch quanh tụy,  thâm nhiễm mỡ xung quanh và mỡ mặt trước bao thận trái, mỡ mạc nối.

Đường kính ngang ống tụy d#6mm, không thấy dịch hay khí tự do trong ổ bụng

*Chẩn đoán xác định: Viêm tụy cấp do rượu.