Tường trình cấp cứu tuần 2, Tạ Chu Anh Nguyên, tổ 5, Y2010A

THÔNG TIN CHUNG:

Ngày trực: Thứ 6, ngày 18/12/2015

Bác sĩ trực: Thầy Lê Hùng, Bs Tuân, BS Quỳnh

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

Họ tên: Nguyễn V. T.     Tuổi: 27    Giới tính: Nam

Cơ chế chấn thương: Tai nạn giao thông, BN đi xe máy, va chạm xe máy khác, không nhớ rõ tư thế té, té trên đường Trần Văn Đang, Phường 11, Quận 3.

Mô tả vết thương:  1 vết thương trên trán phải, dọc, dài 4 cm, nông 0.5 cm, khâu 3 mũi.

Xử trí:

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vết thương

Sát trùng vùng chung quanh vết thương

Kiểm tra đáy vết thương.

Chích thuốc tê dưới da với Lidocain 2%

Trải khăn lỗ. Lần lượt khâu từng mũi bằng chỉ Nylon 3-0

Băng vết thương

Dọn dẹp dụng cụ

Dặn dò bệnh nhân tới trạm y tế thay băng mỗi ngày, cắt chỉ sau 7 ngày

TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

Hành chánh:
Họ tên: Nguyễn Duy L. Giới: Nam Tuổi: 21
Địa chỉ: Thanh Đa, Mỹ Lộc, Cần Giuộc, Long An
Ngày giờ NV: 14 giờ 17/12/2015
Lý do nhập viện: Đau bụng N2
Bệnh sử:
Cách NV 1 ngày, BN đau bụng vùng bụng phải, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, đau không lan, không tư thế giảm đau; Bn có sốt lạnh run, không đo nhiệt độ, kèm nôn ói 1 lần ra thức ăn, tiêu tiểu bình thường. BN đi khám tại BV Quận Bình Thạnh,cho siêu âm và chẩn đoán viêm hạch hố chậu phải, cho toa thuốc hạ sốt về uống, sốt có giảm nhưng không hết sốt, vẫn còn đau bụng. Sáng ngày Nv, BN đau bụng nhiều hơn, nhiều nhất là vùng hố chậu phải, còn sốt, Bn khám tại BV ĐKKV Cần Giuộc, đo nhiệt độ 39,5 oC, chẩn đoán TD Viêm ruột thừa, chuyển Bv Nhân dân 115.
Từ lúc NV đến lúc khám:
BN giảm sốt, đau bụng hố chậu phải tăng dần, đi cầu lỏng phân vàng 1 lần.
Ấn đau HCP, đề kháng (+)
BN được chẩn đoán: TD Viêm hạch mạc treo, chẩn đoán phân biệt: viêm ruột thừa cấp, điều trị: truyền dịch Glucose 10%, Natriclorua 0.9%, giảm co thắt ruột Nospa 40mg.
Tóm tắt thăm khám lâm sàng: 20h30 giờ 18/12/2015
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph Nhiệt độ 37 độ C HA 120/80 mmHg NT 20 l/ph
Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ, còn gai
Tim đều
Phổi trong
Bụng không chướng,  nhu động ruột 4-5 lần/ phút
Đề kháng (+), Co cứng thành bụng khắp bụng, Ấn nhẹ đau khắp bụng

Bn có chỉ định mổ cắt ruột thừa.
Tóm tắt cận lâm sàng:
• WBC: 15.09 K/uL (Neu:14.9 %)
• RBC: 5.99 M/uL, Hb: 12.7 g/dL, Hct: 37.8 %
• PLT: 222 K/uL
• CRP chưa làm. Các trị số sinh hóa, chức năng đông máu còn lại trong giới hạn bình thường.
• SA: Hố chậu phải có vài hạch 5×12 mm, nhu động ruột tăng.

Biện luận : 

Bn có bệnh sử  đau bụng cấp tính 2 ngày, đến lúc khám là 3 ngày, vùng bụng phải chuyển hố chậu phải, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, có nôn ói, tiêu lỏng; triệu chứng lâm sàng có sốt cao 39,5 độ C lạnh run, môi khô lưỡi dơ, mặc dù bụng không chướng, nhu động ruột bình thường nhưng có đề kháng (+), co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng. CLS có bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế -> nghĩ đến viêm phúc mạc ruột thừa
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm phúc mạc ruột thừa.
Tường trình phẫu thuật:
PTV chính: BS Tuân.
BN nằm ngửa, mê NKQ, sát trùng vết mổ bằng povidine, trải khăn vô khuẩn.
Nội soi 3 trocars: rốn, HCP và HCT.

HCP đỏ, ít dịch xung quanh, tìm gốc ruột thừa, thấy ruột thừa nung mủ sưng đỏ, chưa vỡ.

Đốt gốc mạch máu ruột thừa.

Đốt tách ruột thừa khỏi bờm mỡ.
Buộc gốc ruột thừa bằng kẹp nhựa Ruder.
Lấy ruột thừa ra ngoài.

Rửa hố chậu P và Douglas, hút hết dịch.

Đặt 1 ống dẫn lưu.
Đóng các lỗ trocars.
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc ruột thừa.
Bài học kinh nghiệm:

Mổ ruột thừa nội soi nhanh, đường mổ thẩm mỹ, ít biến chứng, hậu phẫu ngắn nhưng đòi hỏi phẩu thuật viên có tay nghề.

Viêm ruột thừa là 1 cấp cứu ngoại khoa tuy nhiên rất nhiều chẩn đoán phân biệt dễ nhầm lẫn,phải theo dõi và nhận định thật chính xác để tránh mổ nhầm. Tỷ lệ chẩn đoán sai của viêm ruột thừa là 25-30%

Triệu chứng lâm sàng phù hợp viêm ruột thừa nhưng siêu âm không phát hiện ra nên đến lúc có chỉ định mổ thì ruột thừa viêm sung huyết đến nung mủ sắp vỡ.