TRỰC CẤP CỨU, Nguyễn Hoàng Trúc Vy – tổ 5 – Y2013A – tuần 2

A. TƯỜNG TRÌNH THỦ THUẬT

I.HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: VÕ THỊ THU THUỶ                Giới: Nữ                     Tuổi: 44

Ngày giờ làm tiêu phẩu: 18h ngày 16/1/2016

1. TƯỜNG TRÌNH

Hoàn cảnh chấn thương: tai nạn giao thông.
Mô tả vết thương: vết thương sâu, dài 5cm, gần đỉnh đầu phải, tổn thương động mạch.

1. Chuẩn bị dụng cụ:

_ Găng tay vô khuẩn, găng tay

_Bông gòn vô khuẩn.

_Gạc vô khuẩn.

_Khăn lỗ vô khuẩn

_Kim tiêm

_5ml Lidocain 1%

_ Băng keo

_ Chỉ nylon 3/0

_Povidine

_Lidocain 0,04g/2ml x 3 lọ

_Nước cất

_Kềm kẹp kim

_Kelly

_Kéo Mayo

2. Chuẩn bị BN: Cho BN nằm ngửa.
3. Tiến hành:

_Bôi povidin sát khuẩn sau đó đặt khăn lỗ lên, kéo mép vết thương, khâu da bằng  2 mũi chữ X.

_Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu, sát trùng lại vết thương bằng Povidine, đắp gạc lên vết thương rồi dùng bang keo cố định lại

_Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.

III. Kinh nghiệm rút ra:

Vết thương tổn thương động mạch, máu chảy thành tia, khâu ngay không cần gây tê.

 

B. TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN: LÂM THỊ TÁM

Tuổi: 59

Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: quận 4

Ngày giờ nhập viện: 23h53  12/01/2016

Ngày làm BA: 13/1/2016

Khoa: Cấp cứu.

Lý do nhập viện: đau bụng.

BỆNH SỬ:

Cách 1 ngày, Bệnh nhân đột ngột đau quặn trên nền âm ỉ vùng hố chậu phải kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ), không lan, không tư thế giảm đau. Cơn đau tăng dần, Bệnh nhân nhập viện BVQ4, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, sau đó chuyển viện đến bệnh viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 74 l/p

Nhịp thở: 20 l/p

Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp 120/80 mmHg

Khám toàn thân:

• Da niêm hồng, không vàng da, vàng mắt
• Môi khô, lưỡi dơ
• Không phù, không dấu xuất huyết
• Hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale, rung thanh đều 2 bên, gõ trong.
• Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường, không rung miêu.
• Tiếng tim đều, T1 T2 nghe rõ, không có âm thổi.

Khám bụng:

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ.
• Nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc.
• Gõ trong, không vùng đục khu trú.
• Sờ bụng mềm, ấn đau hố chậu phải.

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

TIỀN CĂN:

Bản thân: PARA: 1001, mãn kinh 10 năm, không huyết trắng.

Tăng huyết áp (không chẩn đoán, điều trị)

Đái tháo đường type II (không chẩn đoán, điều trị)

U tuyến yên (không chẩn đoán, điều trị)

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, nhập viện vì đau bụng.

Sau khi thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện những triệu chứng sau:

– Đau quặn trên nền âm ỉ hố chậu phải.

– Dấu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, sốt.

– Khám: ấn đau hố chậu phải.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Đau hố chậu phải

Hội chứng nhiễm trùng.

Khám bụng ấn đau hố chậu phải.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Viêm ruột thừa cấp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phần phụ phải

Viêm hồi manh tràng

Lao manh tràng

Áp xe đáy chậu

Sỏi niệu quản phải

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Do bệnh nhân có đau khu trú vùng hố chậu phải kèm có hội chứng nhiễm trùng, nghĩ nhiều đến 1 ổ nhiễm trùng ở vị trí hố chậu phải.

Bên cạnh đó, bệnh nhân ở thể trạng tốt, không sụt cân, không sốt về chiều, không có dấu hiệu nhiễm lao, không có cảm giác mót rặn, tiêu chảy nên ít nghĩ đến lao hoặc viêm hồi manh tràng.

Bệnh nhân phù hợp với viêm ruột thừa cấp, tuy nhiên không thể loại trừ viêm phần phụ phải, cần kết quả cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.

ĐỀ XUẤT CÁC XÉT NGHIỆM CLS:

XN thường qui: công thức máu, sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT, điện tâm đồ, đông máu: PT, INR, aPTT.

Chẩn đoán hình ảnh: XQ bụng không sửa soạn, siêu âm bụng tổng quát

KẾT QUẢ CLS:

Công thức máu:

• WBC: 7.53 K/uL (Neu 55.6%)
• RBC: 3.01 M/uL
• MCV: 87.0 g/l
• MCH: 30.6 qg
• MCHC: 35.1g/dL
• Hgb: 9.2 g/dl
• Hct: 22.6%
• PLT: 186 K/uL

Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường.

Các xét nghiệm sinh hoá máu trong giới hạn bình thường.

Ion đồ: trong giới hạn bình thường

Xquang: Không phát hiện bất thường.

Siêu âm: Hố chậu phải có hình ảnh ống tiêu hoá, đè ấn không xẹp, d#7mm sau manh tràng. Kết luận: theo dõi viêm ruột thừa sau manh tràng.

BIỆN LUẬN CLS

Dựa trên hình ảnh siêu âm phù hợp viêm ruột thừa cấp.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:  Viêm ruột thừa cấp.