Tổng quan:
Báng bụng là một triệu chứng hay gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân hay gặp nhất là xơ gan (khoảng 80%), sau đó là ung thư và lao màng bụng (khoảng 15%). Phân tích dịch báng chính xác sẽ giúp các bác sĩ tìm được nguyên nhân báng bụng và điều trị hiệu quả.
Định nghĩa
Báng bụng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng.
Bao gồm: báng bụng khu trú và báng bụng tự do
Cơ chế
- Tăng áp lực thủy tĩnh
Xơ gan
Tắc tĩnh mạch trên gan
Tắc tĩnh mạch chủ dưới
Viêm màng ngoài tim co thắt
Suy tim phải
2. Giảm áp suất keo (giảm albumin)
Suy gan giảm sản xuất ra albumin
Hội chứng thận hư
Bệnh ruột mất đạm
Suy dinh dưỡng
3. Rò dịch vào khoang phúc mạc
Báng bụng dịch mật
Báng bụng tụy
Báng bụng dưỡng chấp
Báng bụng nước tiểu
4. Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc
Lao màng bụng
Viêm phúc mạc do nhiễm trùng
Ung thư phúc mạc
5. Nguyên nhân khác
Bệnh buồng trứng (Meig’s syndrome)
Lọc máu mạn
Phù niêm Myxedema
* Triệu chứng cơ năng
BN thấy bụng to ra
Có thể khó thở nếu dịch nhiều
Cảm thấy căng đau nếu dịch tạo ra nhanh
* Triệu chứng thực thể
Nhìn: bình thường nếu dịch ít
Nếu dịch nhiều thấy bụng to, bè ra 2 bên khi nằm ngửa, xệ xuống khi đứng, da căng bóng, rốn lồi (+/-)
Gõ: gõ đục vùng thấp nếu báng lượng ít, gõ đục bàn cờ trong báng khu trú
Sờ: bụng mềm hay căng tùy lượng dịch
Sờ đau nếu dịch báng nhiễm trùng
Dấu sóng vỗ (+) khi dịch báng nhiểu
Báng bụng
Bụng mỡ
Gõ đục vùng thấp
Mức độ:
+: báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng
++: báng vừa phải
+++: báng nhiều nhưng bụng chưa căng
++++: báng nhiều, bụng căng
Chẩn đoán phân biệt: béo phì, có thai, cầu bàng quang, u nang buồng trứng,…
CẬN LÂM SÀNG
- Siêu âm:
Có thể phát hiện lượng dịch khoảng 50 ml
Có thể phát hiện nguyên nhân như xơ gan, ung thư,…
2. CT-Scan ổ bụng:
Tốt hơn siêu âm nhưng đắt tiền
3. Chọc dò dịch báng:
An toàn, ít biến chứng
Tất cả các trường hợp mới khởi phát hoặc nghi ngờ viêm phúc mạc (sốt, đau khắp bụng,…)
Chống chỉ định:
- Tình trạng bụng cần điều trị ngoại khoa cấp là chống chỉ định tuyệt đối đối với thủ thuật này
- Giảm tiểu cầu nghiêm trọng (< 20×103/μL) và bệnh máu khó đông (INR >2.0). Trong trường hợp cần thiết phải thực hiện chọc dò, nếu INR>2.0, cần được ưu tiên truyền huyết thanh đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP). Nếu tiểu cầu < 20×103/μL, phải truyền tiểu cầu. Ở bệnh nhân không có bằng chứng bị , các test thường quy như prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), và đếm tiểu cầu không cần thiết phải ưu tiên. Dùng FFP, tiểu cầu hay cả 2 cũng đều không cần thiết.
- Thai phụ
- Bàng quang căng trướng
- Viêm mô tế bào thành bụng (Abdominal wall cellulitis)
- Ruột chướng
- Dính mô trong khoang bụng (Intra-abdominal adhesions)
2 vị trí để tạo lỗ mở qua thành bụng:
- 1 điểm dưới rốn 2cm (trên đường trắng – line alba)
- 2 điểm cách phía trên mỗi gai chậu trước trên 5cm.
4. Nội soi ỗ bụng sinh thiết màng bụng:
Khi không thấy nguyên nhân dù đã làm các xét nghiệm khác
Tiêu chuẩn vàng trong chần đoán lao và ung thư màng bụng
PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG (DB)
3 câu hỏi cần trả lời: 1. dịch báng có nhiễm trùng ?
2. có tăng áp tĩnh mạch cửa ?
3. protein dịch báng cao hay thấp ?
1. Màu sắc:
- vàng trong: BC < 1000/ml
- Đục: do BC hay Triglyceride
Nếu Triglyceride > 5omg/dl làm dịch báng đục. Triglyceride > 200mg/dl và lớn hơn triglyceride máu thì gọi là báng bụng dưỡng chấp (chylous ascites)
- Hồng: HC > 10.000/ml. Máu: HC > 20.oooml
- Nâu đỏ: định lượng Bilirubin
Bilirubin dịch báng lớn hơn trong máu do thủng túi mật, thấm mật phúc mạc,…
2. Tế bào:
- NEU > 250/ml và > 50% BC : viêm phúc mạc
- VPM tự phát (spontaneous bacterial peritonitis): chỉ cần điều trị nội khoa, thường gặp ở bn xơ gan
Cấy dịch chỉ có 1 loại vi khuẩn
- VPM thứ phát (secondary bacterial peritonitis): cần can thiệp phẫu thuật, do thủng tạng rỗng hay áp xe khu trú trong ổ bụng
Cấy dịch thường có từ 2 loại vi khuẩn trở lên
Có 2 trong 3 tiêu chuẩn:
*protein > 1 g/dl
*glucose < 50 mg/dl
*LDH dịch báng > LDH máu
- Tăng BC đơn nhân: lao, ung thư màng bụng,…
- Có lẫn máu: chấn thương, chạm mạch, ung thư. Lao ít gây dịch báng máu
3. Sinh hóa:
Protein dịch báng:
- > 2,5 g/dl : dịch tiết như lao, ung thư màng bụng,…
- < 2,5 g/dl : dịch thấm như suy tim , xơ gan, hội chứng thận hư,…
- Độ chính xác 56%
- VD: + suy tim phải bản chất dịch thấm nhưng protein DB thường > 2,5 g/dl
+ ung thư gan di căn bản chất là dịch tiết nhưng protein DB < 2,5 g/dl chiếm khoảng 30%
Độ chênh Albumin DB và huyết thanh (serum-ascites albumin gradient SAAG)
- >= 1,1 g/dl : có tăng áp tĩnh mạch cửa
- < 1,1 g/dl : không tăng áp tĩnh mạch cửa
- Độ chính xác 97%
- VD: + SAAG cao, protein DB cao thường do suy tim phải
+ SAAG cao, protein DB thấp thường do xơ gan
+ SAAG thấp, protein DB cao thường do ung thư, lao
+ SAAG thấp, protein DB thấp thường do hội chứng thận hư
Cấy, nhuộm Gram: trong cấy máu độ nhạy cao hơn (80%) so với cấy bình thường (50%) nếu không dùng kháng sinh trước đó
Cell block: tìm tế bào dị dạng. Độ nhạy gần 100% với ung thư nguyên phát và 60% với ung thư di căn
Xét nghiệm khác:
- Amylase dịch báng nếu nghi ngờ bệnh tụy
- lao màng bụng: PCR độ nhạy thấp. Định lượng Adenosin deaminase ADA trong DB có giá trị chẩn đoán, tăng trong lao màng bụng với độ nhạy > 90
Tham khảo
Thực tập Ngoại khoa 2014 
Đánh giá A
ThíchThích