BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I. Hành chánh
- Tên : Lê Thành V.
- Tuổi: 17
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: học sinh
- Địa chỉ: Phan Rang
- Ngày giờ nhập viện: 11g thứ 2 18/01/2016
- Ngày làm bệnh án: thứ 6 22/01/2016
II. Lí do nhập viện: đi tiêu máu 1 tháng
III. Bệnh sử
Khoảng 1 tháng trước, BN đi tiêu ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, máu không lẫn với phân, ra sau phân nhỏ nhọt hay thành tia nếu rặn mạnh. BN đi tiêu phân vàng, hơi cứng, không đau và không có khối lồi ở hậu môn, không mót rặn, không sốt, BN cảm thấy mệt mỏi chóng mặt sau khi đi tiêu nên nhập viện tỉnh Bình Thuận, được chẩn đoán trĩ và điều trị trong 11 ngày (có truyền 4 đơn vị máu) nhưng không giảm triệu chứng.
Cách NV 5 ngày BN vẫn đi tiêu máu với tính chất tương tự kèm có khối lồi ở hậu môn khi đi tiêu dùng tay đẩy lên được, nên nhập viện 115.
Tình trạng lúc NV:
+ BN tỉnh tiếp xúc tốt
+ Da xanh niêm nhạt, thể trạng trung bình
Sinh hiệu:
Mạch 80l/phút Nhiệt độ: 37o
Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20l/phút
Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám:
N1-2: BN còn đi tiêu máu 1 lần lượng ít không đau, có khối lồi ở hậu môn thường trực, BN được truyền 4 đơn vị máu trong 2 ngày.
N3-4: BN vẫn đi tiêu máu 1 lần lượng ít, không đau, có khối lồi ở hậu môn như trên.
IV. Tiền căn
1.Bản thân
- Khoảng 6 tháng trước, BN có đi tiêu máu 1-2 lần, tính chất tương tự rồi tự hết mà không điều trị gì. BN đi tiêu 1 lần/ngày, không bón, không mót rặn, không sốt.
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.
- Thói quen: không rượu bia, không hút thuốc lá.
2.Gia đình
BN có mẹ bị trĩ và được can thiệp (không rõ phương pháp).
V.Khám: 8h ngày 22/01/2016
1.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt , thể trạng trung bình, BMI=18.7 (CN=48kg, CC=160cm)
- Da xanh niêm hồng nhạt, củng mạc mắt không vàng
- Không vẻ mặt nhiễm trùng, không vàng da.
- Móng không mất bóng, không sọc, CRT<2s.
- Dấu véo da (-)
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
Sinh hiệu
- Mạch: 88 l/phút Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 20l/phút Huyết áp: 100/50 mmHg
2.Ngực
- Không tuần hoàn bàng hệ, ổ đập bất thường
- Ấn không đau, T1, T2 đều rõ
- Rì rào phế nang êm dịu, chưa nghe rale bệnh lí
3.Bụng
Di động theo nhịp thở, cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú.
Gan lách không sờ chạm, rung thận (-), chạm thận (-).
Nhu động ruột: tần số 7 lần/phút, âm sắc bình thường.
4.Khám HM-TT:
- Không mất nếp nhăn da quanh hậu môn.
- 1 búi trĩ liên tục với rìa hậu môn, hướng 9h, kích thước khoảng 1.5 cm, màu tím sẫm, khô, mềm, ấn xẹp, sờ không thấy huyết khối, không đau, khi kéo ra thấy có búi trĩ đỏ ướt liên kết với búi trĩ ngoại qua đường lược.
- Có 1 mẫu da thừa ở rìa hậu môn, hướng 7h.
- Khám lòng hậu môn trực tràng: trương lực cơ thắt tốt. Sờ không thấy u, có 1 khối mềm, ấn xẹp buông phồng, không đau, trên đường lược khoảng 0.5 cm, hướng 9h, Rút gant thấy ít phân vàng, không có máu.
5.Tứ chi: không yếu liệt, các khớp không biến dạng, mạch máu tứ chi đều rõ.
6.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 17 tuổi nhập viện vì đi tiêu máu, có tiền căn 1-2 lần tiêu máu tương tự nhưng tự hết cách đây 6 tháng. BN đã được truyền 4 đơn vị máu.
TCCN: + Đi tiêu máu đỏ kèm khối sa ra ngoài, dùng tay đẩy lên được.
+ Đi tiêu xong thấy chóng mặt, mệt mỏi.
TCTT: + Sinh hiệu ổn (HA 100/50 mmHg)
+ Da xanh, niêm hồng nhạt, móng bóng, không sọc.
+ Khám HM-TT: 1 búi trĩ rìa HM hướng 9h, 1 búi trĩ bên trong trên đường lược 0.5cm, hướng 9h.
Đặt vấn đề:
1) Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới.
2) HC thiếu máu mãn (lúc NV: da xanh niêm nhạt, chóng mặt).
3) Trĩ hỗn hợp
VII. Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ vừa do trĩ hỗn hợp độ 3 hiện ổn/ thiếu máu mãn.
Chẩn đoán phân biệt: + Xuất huyết tiêu hóa dưới do polyp ống hậu môn + trĩ hỗn hợp độ 3/ thiếu máu mãn.
+ Xuất huyết tiêu hóa dưới do u trực tràng+trĩ hỗn hợp độ 3/ thiếu máu mãn.
+ Xuất huyết tiêu hóa dưới do u đại tràng+trĩ hỗn hợp độ 3/ thiếu máu mãn.
Biện luận
BN nhập viện vì đi tiêu máu đỏ tươi, nhỏ giọt ra sau phân, không đau, không sốt, kèm có khối lồi ở hậu môn khi đi cầu, dùng tay đẩy lên được. BN trẻ, không có rối loạn thói quen đi cầu, không đau bụng hay mót rặn, không có hội chứng cận ung. Khám thấy có búi trĩ ngoại(màu tím sẫm rìa hậu môn,khô,mềm,ấn xẹp buông phồng) và búi trĩ nội(màu đỏ ướt, mềm, ấn xẹp buông phồng) cùng hướng 9h liên kết qua đường lược -> nghĩ nhiều trĩ hỗn hợp độ 3 biến chứng xuất huyết.
BN sau khi đi tiêu máu cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt. Nhập viện trong tình trạng da xanh niêm nhạt và được truyền 4 đơn vị máu nên nghĩ xuất huyết mức độ vừa.
BN đi tiêu máu kèm có khối lồi ra ngoài, khám thấy mềm ấn xẹp buông phồng đặc trưng của búi trĩ nên ít nghĩ nguyên nhân do polyp ống hậu môn. Tuy nhiên BN đi tiêu máu lượng nhiều, chóng mặt, khám không thấy u nhưng chưa loại trừ được u hay polyp ở vị trí cao hơn cần nội soi đại tràng để kiểm tra chắc chắn.
VIII. Đề nghị cận lâm sàng
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: glucose,BUN,ure, creatinin, AST,ALT, điện giải đồ, PT, aPTT, INR, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Fe huyết thanh, Transferrin.
- Nhóm máu ABO, Rh
- Phết máu ngoại vi
- Siêu âm bụng tổng quát
- Nội soi đại tràng
1.Công thức máu ngày 18/01/2016 8h45
Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị
WBC 4.6 4.0-10 K/µl
NEU 2.2 2.5-7 K/µl
LYM 1.90 1-4.8 K/µl
MONO 0.40 0.0-0.9 K/µl
ESO 0.00 0.0-0.7 K/µl
BASO 0.10 0.0-0.2 K/µl
NEU% 46.4 44-66 %
MONO% 9.0 0.0-10 %
LYM% 41.4 23-43 %
ESO% 0.6 0.0-7 %
BASO% 2.6 0.0-2.5 %
RBC 3.13 4-5.4 M/µl
Hgb 6.4 12.2-15.4 g/dl
Hct 20.8 38-54 %
MCV 66.4 80-98 fL
MCH 20.4 27-33.6 pg
MCHC 30.7 32.3-35.7 g/dl
RDW-CV 33.4 11.6-14.8 %
PLT 527 150-400 K/µl
MPV 9.3 5-9 fL
Đông máu
PT 13.8 (Ref.t 12.7s) sec
PT activity 91 70-140 %
INR 1.06 1.14-1.27
aPTT 26.9 (Ref.t 32s) sec
Công thức máu ngày 21/01/2016 11h25
Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị
WBC 4.07 4.0-10 K/µl
NEU 2.03 2.5-7 K/µl
LYM 1.27 1-4.8 K/µl
MONO 0.66 0.0-0.9 K/µl
ESO 0.06 0.0-0.7 K/µl
BASO 0.05 0.0-0.2 K/µl
NEU% 49.9 44-66 %
MONO% 16.2 0.0-10 %
LYM% 31.2 23-43 %
ESO% 1.5 0.0-7 %
BASO% 1.2 0.0-2.5 %
IG 0.00 K/uL
IG% 0.0 %
RBC 3.80 4-5.4 M/µl
Hgb 8.8 12.2-15.4 g/dl
Hct 27.8 38-54 %
MCV 73.2 80-98 fL
MCH 23.2 27-33.6 pg
MCHC 31.7 32.3-35.7 g/dl
RDW-CV 33.1 11.6-14.8 %
PLT 499 150-400 K/µl
MPV 9.6 5-9 fL
2.Sinh hóa máu(18/01/2016) 8h41
Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vi
Glucose 95 70-115 mg/dl
Creatinin 0.88 0.6-1.6 mg/dl
eGFR/MDRD 114.11 (ml/phút/1.73m2)
AST 16 <35 U/L
ALT 8 <45 U/L
Total Bilirubin 0.8 0.2-1.2 mg/dl
Direct Bilirubin 0.11 0-0.2 mg/dl
Fe 9.7 37-148 ug/dl
Transferrin 305.1 170-340 mg/dl
Điện giải đồ(21/01/2016)
Urea 14.4 13-43 mg/dl
Na 138 135-150 mmol/l
K 3.74 3.5-5.1 mmol/l
Cl 97.1 96-107 mmol/l
Total Protein 6.5 6-8.2 g/dl
4.Phết máu ngoại vi
- HC: ghi nhận sự xuất hiện nhiều tế bào hình que, nhẫn, hình dạng kích thước không đồng đều, HC nhược sắc.
- BC và TC: hình thái bình thường.
- Chưa phát hiện tế bào lạ trên lame PMNV.
5.Siêu âm bụng ngày 18/01/2016
Gan: cấu trúc ECHO thô, bờ kém đều, kích thước 2 thùy gan không to. Dịch dưới gan (-)
Lách: cấu trúc đồng dạng, kích thước d# 125mm, dịch dưới lách (-)
KL: GAN thô, LÁCH to.
6.Nội soi trực tràng ngày 19/01/2016
- Thăm trực tràng: Cơ vòng hậu môn co thắt tốt, không sờ thấy u.
- Niêm mạc trực tràng trơn láng, không viêm loét, còn ít máu mới trong lòng trực tràng
- Kênh hậu môn: Trĩ nội sung huyết, có điểm chảy máu tại 3h hiện tạm tự cầm máu- hình ảnh trĩ ngoại
KL: Trĩ hỗn hợp có điểm xuất huyết hiện tạm tự cầm máu.
Biện luận cận lâm sàng:
Công thức máu BN phù hợp với tình trạng thiếu máu mức độ nặng và có cải thiện dần sau khi được truyền máu. Xét nghiệm đông máu, sinh hóa khác BN bình thường.
Nội soi trực tràng: không có sang thương ở trực tràng, có trĩ hỗn hợp => phù hợp bệnh cảnh trĩ. Tuy nhiên không có kết quả nội soi đại tràng nên chưa loại trừ bệnh lý đại tràng gây xuất huyết.
IX. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ vừa do trĩ hỗn hợp độ 3 hiện ổn/ thiếu máu mãn.
Thực tập Ngoại khoa 2014 
Pingback: TỔNG KẾT TUẦN 3 – TỔ 6 Y2013B 2015-2016 | Tổ Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân 115
Đánh giá A
ThíchThích