Chỉ tiêu trực cấp cứu tuần 1 – Phạm Vũ Minh Đỉnh – Lớp Y2010A – Tổ 8

I/ Tường trình ca tiểu phẫu

Họ và tên BN: Nguyễn Thị T    Tuổi: 39t

Cơ chế chấn thương: va quẹt xe

Mô tả vết thương: Vết thương thẳng ở mắt cá trong dài 4cm

Chuẩn bị:Bộ dụng cụ tiểu phẫu: gòn, gạc, 1 bọt mang kim, 1 kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng. Kim tiêm 5ml, chỉ nylon 3/0. 3 ống Lidocain 2%, Oxy già, povidine, dd NaCl 0.9%.

Tiến hành:

• Bộc lộ vết thương, rửa vết thương bằng dd Oxy già, NaCl 0.9%

 

• Gây tê bằng dd Lidocain 2%

• Khâu vết thương

• Rửa sạch vết thương bằng dd Povidine và băng vết thương.

II/ Tường trình ca lâm sàng

1/ Hành chánh

Họ và tên: Trương Thành N       Tuổi: 20t    Giới: Nam

Ngày NV: 19h 20/1/2016

2/ LDNV

Đau HC (P)

3/ Bệnh sử

Cách NV 1 ngày, BN đau bụng vùng hố chậu phải, đau quặn từng cơn, mỗi cơn khoảng 10 giây, không lan, không tư thế giảm đau. BN không sốt, không nôn, không buồn nôn, tiêu tiểu bình thường. BN đau tăng dần nên nhập viện BV 115.

Tiền căn:

Chưa ghi nhận bất thường.

4/ Khám lâm sàng

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Tổng trạng:

Sinh hiệu: Mạch: 86l/p          Huyết áp: 110/70 mmHg     Nhiệt độ: 37oc     Nhịp thở: 20l/p

Da niêm hồng, không vàng da, vàng mắt

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù

Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Phổi trong, không rale

T1, T2 đều. Nhịp tim 86l/p.

Bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ.

Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, phản ứng dội (-), đề kháng (-).

Gõ trong. Nhu động ruột 5l/p.

Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), rung thận (-)

Các hệ cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

5/ Tóm tắt bệnh án

BN nam, 20t, nhập viện vì đau hố chậu phải.

TCCN: đau hố chậu phải, không sốt, không nôn, không buồn nôn. Tiêu tiểu bình thường.

TCTT: Ấn đau vùng hố chậu phải. Phản ứng dội (-), đề kháng (-).

6/ Chẩn đoán sơ bộ

Viêm ruột thừa

Chẩn đoán phân biệt

Viêm manh tràng

Viêm hạch mạc treo

7/ Cận lâm sàng

CTM:

WBC               12.42 K/uL

Neu %             75.1%

RBC                 4.45 M/uL

Hct                   38.4 %

Hgb                  13.6 g/dL

PLT                  221 K/uL

MPV                 9.8 fl

Siêu âm:

Hạch viêm vùng hố chậu phải

8/ Chẩn đoán xác định

Viêm hạch mạc treo

9/ Hướng điều trị

Kháng sinh

Giảm đau