Ngô Ngô Thuỷ Hạnh – Bệnh án tuần 3 – Tổ 5 Y2013A

 

I. Hành chính:

-Họ và tên BN: Trần Thị Bớt         Năm sinh: 1955        Giới: Nữ

-Buồng 426

-Khoa Ngoại Tổng quát

-Ngày nhập viện: 24/12/2015

-Ngày làm bệnh án: 22/1/2016

II. Lí do nhập viện:

Đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần, BN đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị và quanh rốn, kèm ăn không ngon miệng, không sốt, không lan, không tư thế giảm đau, BN đi khám ở BV Bến Tre thì được chẩn đoán là Viêm DD + Rối loạn tiêu hoá và cho thuốc uống được 3 ngày thì không hết đau, kèm theo BN phát hiện da ngày càng vàng lên, nước tiểu vàng sậm, phân nhạt màu => NV 115

Cận lâm sàng:

 Chẩn đoán trước mổ, sau mổ, phương pháp mổ, diễn tiến bất thường cuộc mổ:

Chẩn đoán trước mổ: Tắc mật do u tuỵ xâm lấn tá tràng

Chẩn đoán sau mổ: Tắc mật do u tuỵ xâm lấn tá tràng

Phương pháp mổ: Nối mật tràng, nối vị tràng

Diễn tiến bất thường của cuộc mổ: cuộc mổ diễn tiến bình thường, không có tai biến xảy ra.

Tường trình phẫu thuật:

BN nằm ngửa

Mở bụng đường giữa thấy

Có tắc mật, gan sậm màu

U tuỵ lớn không di động, có nhiều hạch mạc treo

Xử trí:

Nối túi mật – hỗng tràng

Nối dạ dày – hỗng tràng theo phương pháp Warren

Đặt dẫn lưu dưới gan

Kết thúc phẫu thuật

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám( 8h ngày 22/1/2016)

Hậu phẫu ngày 1: bênh nhân tỉnh, tiếp xúc được, bụng mềm, chưa trung tiện được, còn đặt thông tiểu ra 600ml màu vàng sậm( hình 1), dẫn lưu vết mổ ra #10 ml dịch đỏ sậm ( hình 2), không sốt, không nôn ói,vết mổ khô, vẫn còn đau vết mổ. Chưa ăn,chưa đại tiện.

Hình 1: Nước tiểu qua đặt thông tiểu

Hình 2: dịch dẫn lưu

IV. Tiền căn:

1. Bản thân

Nội khoa: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

2. Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

V. KHÁM LÂM SÀNG: (8h sáng 22/1/2016)

Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

-Sinh hiệu: mạch 80 lần/phút, thở 20 lần/phút, huyết áp 100/60mmHg, thân nhiệt 37oC.

Da niêm vàng, da vàng sậm, không phù, không dấu mất nước, không dấu xuất huyết.

Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tuyến giáp không to.

Khám ngực:

Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.

Rì rào phế nang êm dịu, không rale.

Rung thanh đều 2 bên.Gõ trong 2 phế trường.

T1,T2 nghe rõ, không âm thổi.

Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 4 lần/phút.

Khám hệ cơ quan khác:  chưa ghi nhận bất thường

VI. Đặt vấn đề:

BN nữ, 61 tuổi, hậu phẫu ngày 1

Chẩn đoán sau mổ là Tắc mật do u tuỵ xâm lấn tá tràng

Phương pháp mổ: Nối mật tràng, nối vị tràng

TC cơ năng: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, chưa trung tiện được, chưa ăn, chưa đại tiện

TC thực thể: da vàng, niêm vàng, kết mạc mắt vàng.