CHỈ TIÊU TRỰC CẤP CỨU – TUẦN 2 – TRƯƠNG HỒ TRỌNG TẤN – Y2010A – TỔ 8

NGÀY TRỰC: 28/01/2016

A. TƯỜNG TRÌNH CASE TIỂU PHẪU:

I/ Hành chánh:

• Họ tên BN: Nguyễn Thành Q.
• Tuổi: 14
• Giới: Nam

II/ Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp đập vào đầu

III/ Mô tả vết thương: VT ở sau đầu dài khoảng 4cm, sâu khoảng 1cm, vết thương sạch

IV/ Thực hiện thủ thuật:

1/ Chuẩn bị dụng cụ:

• Bộ dụng cụ khâu vết thương: 1 kelly, 1 kềm mang kim, 1 nhíp có mấu, 1 khăn có lỗ, chum, găng tay, gòn, gạc.
• DD NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine, bơm tiêm 5ml, Lidocain 2%, chỉ Nylon 3/0

2/ Chuẩn bị bệnh nhân:  cho bệnh nhân nằm úp, cắt tóc vùng xung quanh vết thương

3/ Tiến hành:

• Rửa sạch vết thương bằng NaCL 0.9% và oxy già
• Gây tê bằng Lidocain2%

• Trải khăn có lỗ

• Kéo mép vết thương sau đó khâu bằng chỉ Nylon 3.0, lấy hết đáy vết thương

• Khâu tổng cộng 3 mũi đơn

• Kiểm tra lại mép vết thương và độ chắc của các mũi khâu
• Sát trùng lại vết thương bằng Povidine
• Đắp vết thương bằng gạc.

 

B. TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

I/ HÀNH CHÍNH :

Học tên BN: NGUYỄN HOÀNG VĂN B.       Giới : Nam          Tuổi : 48

Nghề nghiệp : nghỉ hưu   Địa chỉ : Tp. HCM

Ngày nhập viện : 28/01/2016

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau bụng

III/ BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đau bụng dữ dội, đột ngột vùng thượng vị, đau liên tục, không lan, không tư thế giảm đau. Bệnh nhân nôn ói 1 lần, nôn ra thức ăn, không lẫn dịch vàng, xanh, máu, sau nôn không bớt đau bụng. Bệnh nhân cảm thấy cơn đau ngày càng tăng dần nên đi khám bác sĩ tư => nhập viện bệnh viện 115.

IV/ TIỀN CĂN :

1/ Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

2/ Bản thân:

• Nội khoa: viêm loét dạ dày 3 năm
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Không hút thuốc, uống rượu.

V/ KHÁM : (28/1/2016)

Sinh hiệu : M: 96 l/ph    HA: 120/80mmHg     Nhịp thở: 20 l/ph       T^o: 37oC

1/ Tổng trạng: Bn tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng nhạt.

2/ Thần kinh : Không dấu TKKT

3/ Tim : T1,T2 đều

4/ Phổi : Âm phế bào êm, không rale.

5/ Bụng :

• Bụng cân đối, di động kém theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
• Nhu động ruột giảm
• Gõ trong
• Bụng gồng cứng như gỗ.

6/ Thận, tiết niệu: cầu bàng quang (-). Không sờ chạm thận.

7/ Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bn nam 48t nhập viện vì đau bụng

TCCN:

• Đau bụng dữ dội, đột ngột, liên tục vùng thượng vị, không lan
• Nôn ói 1 lần ra thức ăn, không bớt đau bụng sau nôn

 

TCTT:

• Bụng kém di động theo nhịp thở
• Nhu động ruột giảm
• Bụng gồng cứng như gỗ

VII/ CHẨN ĐOÁN :

Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phúc mạc nghi do thủng tạng rỗng

Chẩn đoán phân biệt : Viêm tụy cấp

VIII/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :

Nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng vì bn đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị kèm nôn ói 1 lần, khám thấy bụng kém di động theo nhịp thở, nhu động ruột giảm, bụng gồng cứng như gỗ. Bn đau bụng ở vùng thượng vị nên nghĩ vị trí thủng ở các tạng vùng thượng vị, có thể là dạ dày, tá tràng hoặc đại tràng ngang. Nghĩ nhiều là thùng do loét dạ dày do bn có tiền căn viêm loét dạ dày 3 năm.

Ngoài ra cũng chưa loại trừ chẩn đoán viêm tụy cấp do bn đau bụng vùng thượng vị, nhưng hoàn cảnh khởi phát cấp, đột ngột nên ít nghĩ tới, tuy nhiên vẫn cần làm amylase máu để loại trừ.

IX/ ĐỀ NGHỊ CLS :

CTM, amylase máu, BUN, creatinine, ion đồ, XQ bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng .

X/ KẾT QUẢ CLS :

1/ Công thức máu:

• WBC : 15.53 K/μl
• Neu : 13.10 K/μl
• %Neu : 84.3%
• RBC : 4.50 M/ μl
• Hgb :14.4 g/dL
• Hct : 41.8 %

2/ Sinh hóa:

• BUN 16.8 mg/dL
• Creatinine 1.3 mg/dL
• Amylase 61 U/L

3/ Siêu âm: Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng. Hơi tự do dưới hoành phải.

4/ XQ bụng đứng không sửa soạn: liềm hơi dưới hoành (P)

XI/ BIỆN LUẬN CLS:

Amylase máu không tăng, XQ không có các dấu của viêm tụy cấp => loại trừ

Siêu âm có hơi tự do dưới hoành (P), XQ có liềm hơi dưới hoành (P) => chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

XII/ XỬ TRÍ:

• Sonde dạ dày
• Truyền dịch
• Kháng sinh
• Phẫu thuật khâu lỗ thủng, rửa sạch ổ bụng