Nguyễn Hà Oanh,tổ 5, lớp Y2013B, bệnh án khoa tuần 4

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

HÀNH CHÍNH:

Tên: Trần Đ.H

Giới: nam

Tuổi: 67

Nghề nghiệp: hưu trí

Địa chỉ: Hậu Nghĩa, Đức Hòa, Long An

HẬU PHẪU: mổ nội soi, cắt ruột thừa ngày thứ 3

BỆNH SỬ:

1.trước nhập viện:

Cách nhập viện 7 giờ, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau tức vùng mũi ức, mức độ nhẹ , 1 giờ sau cơn đau lan xuống vùng quanh rốn, lúc này bệnh nhân không còn đau vùng thượng vị, tại vùng quanh rốn, cơn đau âm ỉ, liên tục cường độ tăng dần sau đó bệnh nhân nhập viện 115

2.lúc nhập viện:

Sinh hiệu:

Huyết áp: 120/80 mmHg

Mạch:80 lần/phút

Nhịp thở: 18 lần/phút

Nhiệt độ: 37⁰C

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt da niêm hồng, không sốt, khám thấy ấn đau vùng quanh rốn và hố chậu phải, không phản ứng thành bụng.

Cận lâm sàng trước mổ:

a.tổng phân tích tế bào máu:

WBC	16,43	K/µL	4,0-10,0
Neu	13,62	K/µL	2,5-7,0
Neu%	82,9	%	44-66
Lym	1,8	K/µL	1,0-4,8
Lym%	11	%	23-43
Mono	0,91	K/µL	0,0-0,9
Mono%	5,5	%	0-10
Baso	0,03	K/µL	0,0-0,2
Baso%	0,2	%	0,0-2,5
Eos	0,07	K/µL	0,0-0,7
Eos%	0,4	%	0,0-7,0
IG	0,04	K/µL
IG%	0,2	%
RBC	4,63	M/µL	4,0-5,4
Hgb	15,1	g/dL	12,2-15,4
Hct	43	%	38-54
MCV	92,9	fL	80-98
MCH	32,6	Pg	27-33,6
MCHC	35,1	g/dL	32,3-35,7
RDW-CV	12,1	%	11,6-14,8
RDW-SD	40
PLT	291	K/µL	150-400
MPV	7,9	fL	5-9

b.sinh hóa máu:

Glucose	131	mg/dL	70-115
Urea	22,1	mg/dL	17-49
creatinine	0,76	mg/dL	0,6-1,6
eGFR/MDMR	102,3	mL/min/1,73m2
Điện giải đồ
Na+	137	mmol/L	135-150
K+	3,9	mmol/L	3,5-5,1
Cl–	100	mmol/L	96-107
AST	25	U/L	<31
ALT	25	U/L	<34

 

c.siêu âm:

hố chậu (P) có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp d#11mm

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được mổ cắt ruột thừa nội soi + đặt 1 ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas vào 23 giờ cùng ngày

Suốt quá trình bệnh lý: bệnh nhân không sốt, không nôn, đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong.

3.sau mổ:

bệnh nhân không sốt, than đau vết mổ

bệnh nhân đã trung tiện được vào ngày hậu phẫu thứ 2

bệnh nhân vẫn chưa đại tiện được

bệnh nhân tiểu tiện được ngay hậu phẫu ngày đầu.

TIỀN CĂN:

1.bản thân:

Phát hiện tăng huyết áp cách đây 3 năm, tuân trị, huyết áp tâm thu cao nhất là 180 mmHg.

Tai biến mạch máu não gây yếu  một nửa người bên trái cách đây 3 năm

Tai biến mạch máu não gây yếu một nửa người bên phải cách đây 1 năm

Trong 8 tháng gần đây đang điều trị yếu liệt bằng châm cứu và vật lý trị liệu.

Cách đây 50 năm có mổ lấy mảnh bom ở đầu và cánh tay trái.

Uống ít rượu bia

Không ghi nhận dị ứng

2.gia đình:

Có 3 người con, cả 3 đều phát hiện huyết áp cao từ lúc còn nhỏ và vẫn đang điều trị thuốc, trong đó có 1 người con trai mắc bệnh tim, hở vale 2 lá 2/4, phát hiện lúc 10 tuổi.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Hệ hô hấp: không đau ngực, không khó thở

Hệ tuần hoàn: không hồi hộp, không đánh trống ngực

Hệ tiêu hóa: đã trung tiện được, chưa đại tiện được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng.

Hệ thận-niệu: đi tiểu bình thường.

Hệ thần kinh-cơ xương khớp: yếu chi.

KHÁM LÂM SÀNG: hậu phẫu ngày thứ 3

1.tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không phù.

Sinh hiệu:

Huyết áp: 150/80 mmHg

Mạch: 98 lần/phút

Nhiệt độ: 37⁰C

Nhịp thở: 18 lần/phút

BMI: 21,56 (bình thường)

2.đầu-mặt-cổ:

Hộp sọ, hàm mặt cân đối, có 1 vết sẹo mổ lấy mảnh bom ở đầu, tóc không thưa, không u không sưng.

Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi, không trễ mi, không sụp mí

Mũi: sống mũi thẳng, không gù vẹo, không chảy dịch, không sung huyết, không phập phồng cánh mũi

Miệng: môi không khô, lưỡi không dơ, nướu không sưng không chảy máu.

Tai: nghe đều, rõ 2 tai, không chảy dịch

Hạch vùng đầu mạch cổ không sờ chạm

3.ngực:

Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sang thương, không u bướu, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.

Tim: nhịp tim 98 lần/phút, đều, t1 t2 rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất thường, Harze (-), mỏm tim sờ thấy tại vị trí liên sườn 4 đường trung đòn trái.

Phổi: âm phế bào đều 2 phế trường, rung thanh bình thường, không rale, không âm phổi bệnh lý.

4.bụng:

Bụng phẳng, mềm, không u bướu, không tuần hoàn bàng hệ.

Có 3 vết mổ không viêm, không sưng đỏ, miệng vết mổ có một ít máu đông màu đen: 1 vết tại rốn, 2 vết còn lại ở 2 bên hố chậu dưới mức rốn khoảng 8cm, cách đường giữa khoảng 7cm, tại vết mổ vùng HCP có đặt 1 ống dẫn lưu túi cùng Douglas, chân ống không rỉ dịch, không sưng đỏ, dịch trong ống vàng trong có lẫn một ít máu đỏ sậm khoảng 20ml/24 giờ.

Âm ruột: 1 lần/phút.

Không âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận

Bụng gõ trong

Chỉ còn ấn đau vùng vết mổ

5.thần kinh cơ xương khớp

Yếu chi, nửa người bên phải yếu hơn nửa người bên trái, đi đứng phải có người dìu.

Bắt mạch đều rõ 2 bên: mạch quay, mạch cánh tay, mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh nhân nam, 67 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 3. Chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa, phương pháp mổ là nội soi cắt ruột thừa, đặt 1 ống dẫn lưu Douglas hố chậu (P).

Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân khai còn đau vùng vết mổ.

Bệnh nhân đã trung tiện được vào hậu phẫu ngày thứ 2, hiện tại chưa đại tiện được, tiểu tiện bình thường.

Bệnh nhân không sốt, không nhức đầu, không tê chân tay.

không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở.

Bệnh nhân yếu và hạn chế vận động tứ chi.

Triệu chứng thực thể:

Không sốt, môi không khô, lưới không dơ, không dấu hiệu nhiễm trùng.

da niêm hồng hào.

Vết mổ lành tốt, không sưng viêm, không rỉ dịch.

Dẫn lưu Douglas ở hố chậu (P), ra dịch vàng trong lẫn 1 ít máu đỏ sậm lượng 20ml/24 giờ, chân ống không rỉ dịch không viêm, không tấy đỏ vùng da xung quanh.

Bụng mềm, còn ấn đau vùng vết mổ.

CHẨN ĐOÁN:hậu phẫu ngày thứ 3 mổ nội soi cắt ruột thừa có dẫn lưu Douglas ở hố chậu (P), hiện tình trạng bệnh ổn.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3, mổ nội soi cắt ruột thừa.

Bệnh nhân không có các biến chứng sau mổ do gây mê như: mạch nhanh, huyết áp tăng, tê chân tay, sốt, khó thở, đau ngực.

Bệnh nhân không sốt, vết mổ lành tốt, không rit dịch, không viêm tấy da xung quanh, ống dẫn lưu ra dịch vàng trong không lẫn mủ chỉ lẫn 1 ít máu đỏ sậm, nên không nghĩ đến nhiễm trùng vết mổ

Bệnh nhân đã trung tiện được cho thấy ruột đã lưu thông lại tốt.

Bụng mềm, ấn đau vùng vết mổ, tuy nhiên cũng không thể loại trừ còn tụ dịch hoặc máu trong ổ bụng.

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI:

Khuyên bệnh nhân nên vận động, tránh nằm một chỗ quá lâu, vừa giúp dịch ổ bụng sớm dẫn lưu ra hết vừa tránh được nguy cơ viêm phổi, đặc biệt đối với người lớn tuổi.

Bệnh nhân có thể ăn cháo trắng hoặc cháo trắng thịt nạc xay nhuyễn, nên chia ra ăn nhiều bữa, mỗi bữa ăn một ít.

Thay băng, rửa và sát trùng vết thương, chân ống dẫn lưu, thay túi mỗi ngày.

Thường xuyên theo dõi sinh hiệu bệnh nhân, đặc biệt là theo dõi nhiệt độ.

ĐỀ NGHỊ CẬM LÂM SÀNG:

Tổng phân tích tế bào máu

Sinh hóa máu

Siêu âm bụng tổng quát