Chỉ tiêu trực cấp cứu tuần 7, Nguyễn Văn Sang Y2013A tổ 5

A-Tường trình ca tiểu phẫu:

Ho tên BN:  NGUYỄN DUY C.           Giới: Nam                  Tuổi:  30t         Nghề nghiệp:  tài xế
Cơ chế chấn thương: bị vật sắc bén sướt ngang qua đầu
Mô tả vết thương: Vết thương ở sát trên chân mày bên P, khoảng 3cm, sâu 0.5cm, bờ không đều.
Bộ dụng cụ tiểu phẫu:
1 kelly, 1 kìm mang kim, 1 nhíp có mấu, 1 khăn có lỗ, chum, găng tay, gòn, gạc, băng keo,
NaCl 0,9%, oxy già, Povidine, kim tiêm 5mL, 1 lọ Lidocaine 2% 2mL và chỉ 4/0

Sau khi sát trùng vết thương, trải khăn có lỗ, gây tê vết thương bằng lidocain 2%.

Khâu vết thương bằng chỉ 4.0
Khâu 2 mũi đơn.
Sát khuẩn lại vết thương.
Kiểm tra lại mép vết thương và độ chắc của các mũi khâu.
Sát trùng lại VT bằng Povidne
Băng lại bằng gạc vô khuẩn
Dặn dò: BN có thể đến rửa VT và thay băng tại TTYT hay BV gần nhà, cắt chỉ sau 7 ngày.

B- Tường trình 1 ca lâm sàng:

I/ Hành Chánh

Họ Tên Bệnh Nhân: Văn T. tuổi: 71 giới: Nam
Địa chỉ: quận Bình Tân Nghề nghiệp: làm bánh kẹo
Nhập viện ngày: 20h 4/3/2016

II/ Lí do nhập viện: đau bụng

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ ở vùng quanh rốn, lan ra quanh rốn, kèm nôn ói nhiều, nôn ra dịch vàng và dịch xanh, ăn uống kém, không tư thế tăng giảm đau, không sốt, trung tiện được, hôm nay chưa đi cầu, tiểu bình thường, có khám và điều trị tại phòng khám tư nhưng không bớt ( không rõ điều trị và chẩn đoán) -> nhập bệnh viện 115.

IV/ Tiền Căn

Bản thân:
Mổ ruột thừa nội soi cách đây 3 năm, hậu phẩu ổn.
Cách đây 1 năm, có đau thượng vị + nôn, tính chất đau không giống lần này: nhập bệnh viện Chợ Rẫy, chưa rõ điều trị và chẩn đoán.
Gia Đình: chưa ghi nhận bất thường.

V/ Khám:

1/ Sinh hiệu:Mạch 80 l/p Huyết áp 120/ 70 Nhiệt độ: 370C Nhịp thở 20 l/p
2/ Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không vàng da vàng mắt.
Niêm hồng. Không phù.
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Tổng trạng gầy. (BMI khoảng 18)
3/ Tim Mạch
Tim đều, T1 T2 rõ.
4/ Hô hấp.
Phổi trong, không rale.
5/ Tiêu hóa.
2 Sẹo mổ nội soi ở HCP và HCT, sẹo dài khoảng 1cm, lành tốt.
Bụng mềm, di động theo nhịp thở.
Bụng chướng đều. Không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi.
Ấn đau thượng vị và quanh rốn. Đề kháng (-). Mayo Robson (-).
Gõ vang khắp bụng.
Gan 8cm đường trung đòn phải.
Nhu động ruột 5-6 l/p, âm sắc rõ, hơi tăng.
6/ Thận
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
7/ Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI/ Tóm Tắt Bệnh Án

Bệnh nhân nam, 71 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng quanh rốn.

Tiền Căn: Mổ ruột thừa nội soi 3 năm.
Đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Nôn ói nhiều. Trung tiện được. Hôm nay chưa đi cầu.
Chướng bụng vùng quanh rốn. Ấn đau thượng vị và quanh rốn. Đề Kháng (-).

VII/ Chẩn đoán.

1/ Chẩn đoán sơ bộ: bán tắc ruột do dính

VIII/Biện luận:

Bệnh nhân có chướng bụng, nôn ói, đau vùng quanh rốn, nhưng vẫn trung tiện được, nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh bán tắc ruột, nguyên nhân có thể do dính( do bệnh nhân có tiền căn mổ).
Viêm tụy cấp cũng có thể gây ra các triệu chứng trên bệnh nhân này, tuy nhiên tính chất đau không phù hợp, nghe nhu động ruột tăng nên ít nghĩ Viêm tụy cấp gây Liệt ruột.

IX/ Đề nghị cận lâm sàng.

Công thức máu, ion đồ, AST, ALT, Bun, Creatinin.
Amylase máu.
X quang bụng đứng KSS.

X/ Kết Quả Cận Lâm Sàng Đã Có.

1/ Công thức máu:
WBC: 6.71 K/uL Neu%: 85 %
Hct: 38.5% Hbg: 13 g/dL.
2/ Siêu âm bụng: Các quai ruột chướng hơi, dịch ổ bụng lượng ít.
3/ X quang bụng KSS: Các quai ruột dãn và chướng hơi ở cả ruột non và ruột già.

4/ CT Scan:

Kết quả: dãn lớn các quai ruột non, kèm ứ đọng dịch, khả năng tắc hồi tràng ( đoạn cách góc hồi manh tràng 10cm) thành hồi tràng dính vào thành trong bụng cách rốn 1 đoạn 35cm về bên phải. Có nhiều sỏi cản quang trong túi mật kích thước tối đa 8×9 mm.

XI/ Chẩn Đoán Xác Định.

Bán tắt ruột do dính.

XII/ Hướng xử trí

Truyền dịch: NaCl 0.9% + Glucose 5%.
Nhịn ăn uống, đặt thông mũi dạ dày.
Đánh giá điều trị bảo tồn trong 48H. Nếu sau 48H triệu chứng không cải thiện => mổ gỡ dính