Bệnh án trên khoa_Tuần 1_Trần Vĩnh Tân_tổ 11b

I)Hành chính

Tên:Ng Thị B

Năm sinh 1938

Giới tính:Nữ

Ngày nhập viện:10/11/2014

II)Bệnh sử

Trước nhập viện khoảng 6 tuần,bệnh nhân bắt đầu nhưng lần sốt cao,liên tục chán ăn kèm theo mệt mỏi nhưng không chóng mặt nhức đầu.ngày 10/11/2014 Bệnh nhân sốt kèm theo đau bụng=>nhập viện

Diễn tiến lúc nhập viện đến lúc khám:

Lúc nhập viện:đau quặn từng cơn,mỗi lần kéo dài khoảng nửa tiếng,tiêu phân ít có nhầy máu(không rõ có phải do ăn cháo huyết hay không),sốt nhẹ,không nôn ói

Lúc khám :(11/12/2014):chán ăn chỉ ăn được cháo,đi cầu phân ít nhưng không kèm máu mủ,sụt cân nhanh chóng 5kg trong vòng 1 tháng

III)Tiền căn

1)Thói quen:không ghi nhận bất thường

2)Nội khoa:-Hở van tim:đã điều trị nội khoa và ngưng điều trị nhiều năm trước

-Cao huyết áp

Ngoại khoa:không ghi nhận bất thường

IV)Khám

HA:110/70   M:73l/p    NT20    nhiệt độ 37    BMI:16,8

1)Toàn trạng

_BN tỉnh,tiếp xúc được,da niêm hồng nhạt

_Thể trạng gầy suy nhược

2)Hô hấp

_phổi trong,rung thanh đều

3)Tim mạch:hở van 3 lá

4)Tiêu hóa

-Bụng xẹp không chướng

-nhu động ruột 4lan/phut

-bụng gõ trong,chiều cao lách 10cm

-Bụng mềm,không sờ chạm u ,gan lách không to,ấn không đau.

6)tứ chi:không ghi nhận bất thường

7)thăm khám đặc biệt

Thăm khám hậu môn trực tràng:phát hiện các khối u nhỏ,nằm ở hướng 6g ở tư thế khám sản,bề mặt trơn láng,chắc,không di động,ranh giới rõ ràng,ấn có cảm giác đau,nằm cách rìa hậu môn khoảng 2_3 cm.Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.

V)Tóm tắt bệnh án

bệnhn hân nữ,76 tuổi,nhập viện vì sốt và đau bụng.Đau khắp bụng,đau quặn từng cơn,đau kéo dài khoảng nửa tiếng,phân ít kèm nhầy máu,ăn uống kém,sụt cân nhanh chóng trong vòng 1 tháng,Tiền căn hở van tim và cao huyết áp.Thăm khám bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được,da niêm hồng nhạt,thể trạng gầy suy nhược,bụng mềm,không chướng,không sờ chạm u,gan lách không to,ấn không đau,thăm khám hậu môn trực tràng phát hiện các khối u ,nằm ở hướng 6g ở tư thế khám sản,bề mặt trơn láng,chắc,không di động,ranh giới rõ ràng,ấn có cảm giác đau,nằm cách rìa hậu môn khoảng 2_3 cm.

Biện luận lâm sàng:-Chán ăn sụt cân nhanh trong 1 tháng:nghi ngờ K

-đau quặn từng cơn khắp bụng:liên quan đến đường tiêu hóa

-Thăm khám hậu môn trực tráng phát hiện ra u:nghi ngờ K hay amip

Chuẩn đoán:U trực tràng do K

Chuẩn đoán phân biệt:u trực tràng do amip,u ruột non do k

VI)Cận lâm sàng

Công thức máu(xét nghiệm ngày 11/11)

WBC   9,8   K/uL

NEU   10,3   K/uL

LYM  76,8   K/uL

RBC  3,54  M/uL

Hct  10,2  g/dL

Xét nghiệm sinh hóa

Na+    127mmol/L

K+       3,0mmol/L

Kết quả nội soi

Thăm hậu môn trực tràng:cơ vòng co thắt tót

Hậu môn trực tràng :niêm mạc viêm loét dạng apthe

hình ảnh ruột có viêm loét

Siêu âm tim

Van tim xơ hóa,hở van 2 lá,3 lá,hở van Đm chủ

Siêu âm tổng quát

1/4 dưới phải ổ bụng có hình ảnh dày quai ruột non thành dày đồng tâm d=4mm,hồi âm kém tăng sinh mạch máu=>td U ruột(chuẩn đoán phân biệt:Viêm ruột)