A. BỆNH ÁN:
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
- Hành chánh:
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN T.
Giới: Nam Tuổi: 30
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: quận 10
Ngày giờ nhập viện: 21h30 ngày 26/5/2016
Ngày giờ làm bệnh án: 21h30 ngày 26/5/2016
- Lý do nhập viện: đau bụng
- Bệnh sử:
Cách nhập viện 10h bệnh nhân đau bụng vùng quanh rốn, đau âm ỉ, sau đó đau dần chuyển về hố chậu (P) với tính chất đau tương tự. Trong cơn đau bệnh nhân không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường -> khám và nhập viện bệnh viện 115
- Tiền căn:
Cá nhân:
- Chưa ghi nhận bất thường
Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
- Khám:
a) TỔNG TRẠNG
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 90 l/p Nhiệt đô: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p
Không phù
Da niêm hồng, không vàng
Tuyến giáp không to
b) Ngực:
Phổi:
Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.
Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.
Tim:
Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.
Mỏm tim liên sường V đường trung đòn trái
Tim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.
c) Bụng
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 4 lần/phút
Ấn đau HC (P).
d) Tứ chi:
Không biến dạng chi,
Không giới hạn vận động khớp.
Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bên
e) Thần kinh:
Cổ mềm
Không dấu thần kinh định vị.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 30 tuổi nhập viện vì đau bụng
TCCN:
- Đau âm ỉ HC (P)
- Không sốt
TCTT:
- Ấn đau HC (P)
- Đặt vấn đề:
- Đau âm ỉ HC (P)
- Ấn đau HC (P)
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mủ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm túi thừa Meckel
- Biện luận:
Bệnh nhân nam đau bụng quanh rốn lan hố chậu (P) nghi ngờ Viêm ruột thừa cấp.
Ngoài ra đau hố chậu (P) cũng không loại trừ viêm ruột hoặc viêm túi thừa meckel
- Đề nghị CLS:
a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatinin
b) CHUYÊN SÂU
- Siêu âm bụng
- Kết quả CLS:
a) CÔNG THỨC MÁU:
WBC 13.15 k/uL
Neu% 75,2 %
RBC 3,97 M/uL
Hgb 12,2 g/dl
Hct 35,1 %
PLT 255 k/uL
b) SIÊU ÂM BỤNG:
HC(P) có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp d # 7m
- Biện luận kết quả CLS:
Công thức máu cho thấy có tình trạng BC tăng , đa nhân ưu thế nghĩ đến 1 tình trạng viêm
Siêu âm có hình ảnh ống tiêu hóa đè ấn không xẹp, d # 7mm gợi ý nhiều VIÊM RUỘT THỪA
- Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mủ
- Hướng xử trí:
a) NỘI KHOA:- Kháng sinh: ceftriaxon+metronidazol
- Hạ sốt + kháng viêm: NSAISs
b) NGOẠI KHOA: mổ nội soi cấp cứu
c) THEO DÕI SAU PT: ăn uống lại sau xì hơi
- Tiên lượng: Trung bình.
B. CHỈ TIÊU THỦ THUẬT:
I. Hành chính:
Họ tên: Hồ Hoàng Ngân Giới tính: nữ
Tuổi: 18
Nghề nghiệp: học sinh
II. Lý do nhập viện: đau chân/TNSH
III. Bệnh sử: cách nhập viện khoảng 1 giờ BN té ngã vào lavabo ở nhà, lavabo bể cắt nhiều đường vào chân BN => chảy máu nhiều => NV 115.
IV. Mô tả vết thương:
– Vết thương # 7cm ở 1/3 dưới trước cẳng chân T, vết thương #3cm ở ngón 1 bàn chân T, vết thương #3cm ở trước giữa cẳng chân P, vết thương #4cm ở trước đầu gối P, vết thương #2cm ở 1/3 trước dưới cẳng chân P và 5 vết thương #1cm khác.
V. Thực hiện thủ thuật.
1. Soạn dụng cụ
– Gòn, gạc
– Găng tay vô khuẩn
– Chung đựng dung dịch sát khuẩn
– Khăn có lỗ
– Kelly
– Nhíp có mấu
– Kéo
– Chỉ nilon 3/0 + kim khâu
– 8 ống lidocain + kim tiêm
– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine
2. Tiến hành
– Rửa tay
– Mang găng tay sạch + bộc lộ vết thương.
– Mang găng tay vô khuẩn
– Tiêm thuốc tê
– Trải khăn có lỗ
– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn
– Rửa kĩ vết thương
– Khâu các vết thương bằng 3 mũi đơn
– Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng betadine đậm đặc.
– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế gần nhà thay băng hằng ngày và đi cắt chỉ sau 10-14 ngày
3. Bài học kinh nghiệm
– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp
– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn
– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng