BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I. HÀNH CHÁNH
Họ tên BN : Hồ Thị N.
Giới tính: Nữ
Sinh năm: 1941
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Long An
Phòng: 427
Nhập viện ngày 20/1/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
BVĐK tỉnh chuyển viện với chẩn đoán: Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi túi mật, hẹp môn vị do ung thư đại tràng xâm lấn
III. BỆNH SỬ
-Cách nhập viện 2 tuần, BN sốt kèm vã mồ hôi, táo bón => BVĐK tỉnh nằm 4 ngày thì hết sốt, còn táo báo, phát hiện thêm vàng da, nước tiểu vàng sậm => 115
-Tình trạng ngày nhập viện: BN không sốt, sinh hiệu ổn, có táo bón, vàng da, nước tiểu vàng sậm, ngứa
-Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN hết táo bón, tăng dần vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng sậm, ngứa. BN chán ăn, sụt cân.
IV. TIỀN CĂN
1> Bản thân
-Nội khoa:
*Viêm xoang 1 năm, không điều trị
*Tăng huyết áp lâu năm, không uống thuốc thường xuyên
-Ngoại khoa:
-Mổ nối vị tràng cách NV 4 thang ở 115. Vết sẹo khô, không chảy dịch
-PARA 9-1-0-10
2> Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
V. KHÁM LÂM SÀNG
Ngày khám: 22/1/2015 (Ngày thứ 3 của bệnh)
1> Khám toàn trạng
-Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
-Thể trạng: Gầy (BMI = 16)
-Sinh hiệu:
*Nhiệt độ: 36 độ C
*Mạch: 88 lần/ phút (mạnh, đều, thành mạch mềm, co dãn tốt)
*Nhịp thở: 20 lần/phút (đều, sâu, nhẹ nhàng)
*Huyết áp: 120/70
-Niêm hồng hào, da vàng
-Chi ấm, không có dấu hiệu thiếu máu (kết mạc mắt hồng, dấu “Nhấp nháy đầu móng” – )
-Có dấu hiệu thiếu nước (môi khô, mắt trũng, dấu “Véo da” -)
-Hạch ngoại vi không sưng, không sờ chạm
-Cột sống lưng gù
2> Khám đầu mặt cổ
-Đầu: cân đối, không sẹo, không vết bầm máu
-Mắt: ánh đồng tử đều, phản xạ ánh sáng tốt, kết mạc mắt vàng, không sung huyết, viêm đỏ
-Mũi: không phập phồng cánh mũi
-Miệng: không lệch
-Họng : lưỡi dơ đoạn nửa trong, không khô, còn gai; Amydan không sưng to
-Cổ: Thanh-Khí quản thẳng hàng, Hạch ngoại vi không sưng, không sờ chạm, Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler, Tuyến giáp không sờ chạm, Tiếng thở khí quản rõ, đều 2 thì
3>Khám ngực
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn không giãn rộng, không dấu sao mạch, không ổ dập bất thường, không có dấu xuất huyết da.
-Không có rung miêu
-Cử động góc ức sườn bình thường
-Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái
-Phổi : Rung thanh đều 2 bên, Gõ trong, Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường; khôn có âm thổi.
-Tim: Nhịp tim 67 lần/ phút; T1,T2 rõ, đều, không âm thổi, mạch quay rõ, đều 2 bên.
4> Khám bụng
-Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có sẹo mổ nối vị tràng dài 12 cm, đường giữa bụng, khô sạch, không rỉ dịch.
-Âm ruột: 17 lần/phút, không thay đổi âm sắc; không có âm thổi bất thường, không có âm cọ màng bụng
-Không gõ đục vùng thấp
-Ấn nông : không đau điểm đau khu trú; Ấn sâu: không đau điểm đau khu trú, không có u cục bất thường.
-Túi mật căng to, dưới bờ sườn phải 6cm, mật độ chắc, không có âm thổi, ấn không đau, phản ứng thành bụng (-), đề kháng thành bụng (-), phản ứng dội (-)
-Gan không to, gan cao 10cm đường trung đòn phải; Rung gan (-)
-Lách không to, không sờ chạm
5>Khám hệ tiết niệu-sinh dục
-Thận không to. Chạm thận, Rung thận, Bập bềnh thận, Cầu bàng quang (-)
-Điểm niệu quản trên, giữa không đau.
6> Khám hệ thần kinh
-Cổ mềm, không đau.
-Không dấu thần kinh định vị
-Không dấu màng não
7>Khám tứ chi
-Chi trên, chi dưới đều ấm
-Mạch 2 bên đều rõ:
ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay (+)
ĐM khoeo, ĐM mu chân, ĐM chày sau (+)
ĐM đùi : không rõ
-Không giới hạn vận động, không dị cảm, không liệt, không dãn TM chân
-Không biến dạng khớp, ngón
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
-BN nữ, 74 tuổi, NV vì vàng da, ngứa, táo bón
TCCN: Sốt, vàng da, vàng mắt, tiêu phân bạc màu, nước tiểu vàng sậm, ngứa
TCTT: Túi mật căng to khoảng 6cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, di động đều theo nhịp thở, không đau, nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu
Tiền căn: Viêm xoang 1 năm, Mổ nối vị tràng cách đây 4 tháng.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bn nữ, 74 tuổi, có các vấn đề sau
-Mổ nối vị tràng cách đây 4 tháng
-Hội chứng vàng da tắc mật tăng dần trong 1 tuần nay: vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa
-Túi mật căng to khoảng 6cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, di động đều theo nhịp thở, không đau.
-Sụt cân
-Không đau bụng, hết sốt.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
-Nhiễm trùng đường mật
Thực tập Ngoại khoa 2014 