I. Hành chánh:
Họ tên BN: Phan Thị H.
Năm sinh: 1958 (56 tuổi) Giới tính: Nữ.
Địa chỉ: Hưng Phú, Q.10, TpHCM Nghề nghiệp: Buôn bán.
Ngày nhập viện: 11/11/2014 Ngày làm bệnh án: 12/11/2014
II. Lý do nhập viện: Đau hông lưng (T)
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 ngày, khi đang ngủ, BN đột ngột đau quặn liên tục hông lưng (T), cường độ đau dữ dội, lan ra phía trước hông (T), BN lăn lộn không có tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói. BN đi tiểu tự chủ, không tiểu gắt buốt, không tiểu khó, nước tiểu vàng trong. BN trung đại tiện bình thường, ăn uống được. BN đi khám BV Kỳ Hòa được chẩn đoán thận ứ nước độ II do sỏi kệt niệu quản (T), nhập viện điều trị 3 ngày cho uống thuốc không rõ loại thì hết đau. BN xuất viện về nhà thì xuất hiện lại cơn đau tương tự, BN nhập viện Kỳ Hòa với chẩn đoán tương tự và được chuyển viện sang BV 115.
IV. Tiền căn:
1) Bản thân:
– Nội khoa: Không THA, không bệnh lý tim mạch, không đái tháo đường.
– Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây.
– Sản phụ khoa: Không tiền căn viêm nhiễm phụ khoa. Mãn kinh khoảng 5 năm.
2) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3) Thói quen: Chưa ghi nhận bất thường
V. Thăm khám lâm sàng
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: Trung bình.
Da niêm hồng nhạt. Không vàng da vàng mắt.
Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tuyến giáp không to. Không phù.
Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn dãn.
Tim: mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn (T), T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lý.
Phổi: Rung thanh đều hai bên phế trường, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không bè ra 2 bên, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ.
Nhu động ruột: 9 lần/phút. Không âm thổi ĐM chủ bụng và ĐM thận 2 bên.
Gõ trong khắp bụng, không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp.
Bụng mềm. Ấn đau vùng hông (T).
Chạm thận (-). Rung thận (-)
Cột sống- tứ chi:
Cột sống không gù vẹo.
Tứ chi không lệch trục, không vận động bất thường.
Khớp không sưng, nóng, đỏ, đau.
Thần kinh: Không dấu thần kinh định vị.
Hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng (T).
TCCN:
Đau quặn liên tục hông lưng (T), lan ra phía trước hông (T).
Không sốt.
TCTT:
Ấn đau vùng hông (T).
Chạm thận (-). Rung thận (-).
VII. Đặt vấn đề:
BN có:
Cơn đau quặn thận (T)
Ấn đau vùng hông (T)
Không sốt.
Biện luận lâm sàng:
BN có cơn đau quặn liên tục vùng hông lưng (T) khởi phát đột ngột, không nôn ói, không tư thế giảm đau nên nghĩ nhiều đến sỏi thận (T) hoặc sỏi niệu quản (T). BN không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (sốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh), nước tiểu không đục, không máu nên ít nghĩ có biến chứng nhiễm trùng đường niệu do sỏi.
BN có cơn đau diễn tiến cấp, không tiểu máu, không chán ăn sụt cân nên không nghĩ đến bướu thận.
BN không có cơn đau vùng thượng vị sau đó di chuyển đến hố chậu (P), không ấn đau vùng hố chậu (P), McBurney (-), BN này đã đau kéo dài 5 ngày nên có thể loại trừ viêm ruột thừa.
Trong bệnh lý đường mật như viêm túi mật cấp, sỏi đường mật đau khởi phát ở hạ sườn (P), lan lên vai, lưng kèm sốt và vàng da. BN này không có các triệu chứng trên nên loại trừ khả năng này.
BN không có cơn đau đặc trưng của viêm tụy cấp (đau thượng vị lan ra sau lưng hoặc toàn bụng trên), không nôn ói, không có các yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp (nghiện rượu, tiền căn sỏi đường mật, béo phì…) nên ít nghĩ tới nguyên nhân này.
BN không đau ở hạ vị, không huyết trắng bệnh lý, không ngứa, không nóng rát vùng âm đạo, nên ít nghĩ tới viêm phần phụ.
Cần thêm các CLS để chẩn đoán xác định.
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi niệu quản (T)
Chẩn đoán phân biệt: Sỏi thận (T)
IX. Cận lâm sàng:
Đề nghị CLS:
Thường quy: Công thức máu. Sinh hóa máu. Tổng phân tích nước tiểu. ECG. X-quang ngực thẳng.
Chẩn đoán: Siêu âm bụng. X-quang bụng không sửa soạn (KUB), X-quang hệ niệu có cản quang tĩnh mạch (UIV)
Kết quả CLS:
Công thức máu.
Sinh hóa máu.
ECG.
X-quang ngực thẳng.
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm bụng.
KUB.
Kết quả KUB.
UIV (5 phút).
UIV (15 phút).
UIV (30 phút)
Biện luận CLS:
WBC tăng nhẹ (13.6K/uL), Neu 61% nên nghĩ chưa có biến chứng nhiễm trùng, chỉ tăng nhẹ do phản ứng.
TPTNT kết quả trong giới hạn bình thường nên nghĩ chưa có biến chứng nhiễm trùng niệu do sỏi.
Siêu âm bụng cho thấy thận (T) không sỏi, ứ nước độ I, niệu quản (T) 1/3 trên có sỏi d #11mm, phim KUB có bóng cản quang vùng L3 bên trái, phim UIV thuốc cản quang xuống bàng quang hết nên nghĩ sỏi niệu quản (T) đoạn 1/3 trên tắc không hoàn toàn.
X. Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn 1/3 trên gây thận ứ nước độ I.
XI. Hướng xử trí: Tán sỏi phẩu thuật.
Thực tập Ngoại khoa 2014 