08.03.2015 by trantuyetngoc91

Tường trình cấp cứu tuần 5, Trần Tuyết Ngọc, tổ 8, Y2009A

Tường trình cấp cứu tuần 5

A.Thông tin chung
Ngày trực: 05/03/2015
Bác sĩ trực: Bs Linh, Bs Chánh, Bs Tuấn Anh

B.Tường trình ca tiểu phẫu

BN nữ 15t nhập viện vì vết thương cổ tay do miễng chai cắt

BN được thực hiện 2 mũi khâu đơn.

C.Tường trình ca lâm sàng

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Lương Văn N. Tuổi: 65 (1965) Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Long An
Ngày nhập viện: 5.3.2015

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khối phồng bẹn phải

III. BỆNH SỬ
– Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân phát hiện có khối phồng nhỏ, kích thước 2*3 cm, ở bẹn phải, không đau, xuất hiện nhiều khi đi lại hoặc mang đồ nặng, khi nằm xuống thì khối phồng biến mất
– Cách nhập viện 1 tuần, khối phồng vẫn xuất hiện với tính chất như trên, xuất hiện thường xuyên hơn, tăng dần về kích thước, bệnh nhân cảm giác căng tức, khó chịu nên BN đi khám và nhập viện 115.
– Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, không sốt, bụng mềm không có điểm đau khu trú.
Từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN tự đẩy khối phồng lên được hoặc nằm nghỉ thì khối phồng xẹp, bớt đau

IV. TIỀN CĂN
– Nội khoa: Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không thường xuyên
– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
– Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V. THĂM KHÁM
1/ Khám toàn thân
– Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng: cân nặng: 55kg, chiều cao 1.6m BMI= 21.48 kg/m2 => thể trạng trung bình
– SInh hiệu: mạch: 85 lần/phút, huyết áp 110/60 lần/phút, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 20 lần/phút
– Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

2/ Khám đầu-mặt-cổ
– Đầu cân đối, không sẹo mổ cũ
– Tuyến giáp không to, không sờ chạm
– Môi hồng, không khô, lưỡi sạch, gai lưỡi không mất

3/ Khám ngực
– Nhìn: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
– Phổi trong, không ran
– Tim: nhịp đều, tần số 90 lần/phút
T1, T2 đều rõ, không có tiếng tim bất thường như Clic, Clac, T3, T4
Không âm thổi, không có tiếng cọ màng tim

4/ Khám bụng
– Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chướng, không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi
– Nghe: nhu động ruột 10 lần/phút, âm sắc không cao
– Sờ: bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ thấy u bướu
– Gõ: không gõ vang quanh rốn, ngoại vi. Không gõ đục vùng thấp
– Gan, lách không to, không sờ chạm

5/ Khám hệ tiết niệu-sinh dục:
– Thận: dấu chạm thận (-), điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
– Hệ sinh dục: khám được khối phồng:
+ Nằm trên nếp lằn bẹn phải, xuất hiện khi đứng và ho, kích thước khoảng 4*4 cm, dùng tay đẩy vào thì khối phồng biến mất
+ Xuất hiện khó, di chuyển chiều từ trên xuống dưới, nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (+)
+ Bề mặt trơn láng, mật đồ mềm, ấn hơi lạo xạo, giới hạn rõ, ấn hơi đau tức, màu sắc da trùng màu da bìu, không sưng, nóng, đỏ, đau. Tinh hoàn, bìu hai bên không to

6/ Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân Nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bìu trái
– TCCN:
+ Phát hiện có khối phồng nhỏ, kích thước 2*3 cm, ở bẹn phải, đau tức khó chịu, xuất hiện nhiều khi đi lại hoặc mang đồ nặng, khi nằm xuống thì khối phồng biến mất
+ Khống đau bụng, không buồn nôn, nôn, không chướng bụng, trung đại tiện bình thường
+ Không sốt
– TCTT:
+ Khám được khối phồng:
Nằm trên nếp lằn bẹn phải, xuất hiện khi đứng và ho, kích thước khoảng 4*4 cm, dùng tay đẩy vào thì khối phồng biến mất
Xuất hiện khó, di chuyển chiều từ trên xuống dưới, nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (+)
Bề mặt trơn láng, mật đồ mềm, ấn hơi lạo xạo, giới hạn rõ, ấn hơi đau tức, màu sắc da trùng màu da bìu, không sưng, nóng, đỏ, đau. Tinh hoàn hai bên không to
+ Không sốt, mạch 85 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút
+ Bụng mềm, không chướng
– Tiền căn: không bị táo bón, không mắc bệnh phổi mạn tính,..

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân Nam, 65 tuổi, nhập viện vì khối phồng ở bẹn (P) có những vấn đề sau
– Khối phồng phát hiện 15 ngày, xuất hiện ở bìu phải khi đứng dậy, mang vật nặng, tăng dần về kích thước, đẩy lên được, đau tức
– Khám được khối phồng:
+ Nằm trên nếp lằn bẹn phải, xuất hiện khi đứng và ho, kích thước khoảng 4*4 cm, dùng tay đẩy vào thì khối phồng biến mất
+ Xuất hiện khó, di chuyển chiều từ trên xuống dưới, nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (+)
+ Bề mặt trơn láng, mật đồ mềm, ấn hơi lạo xạo, giới hạn rõ, ấn hơi đau tức, màu sắc da trùng màu da bìu, không sưng, nóng, đỏ, đau. Tinh hoàn hai bên không to
– Không có hội chứng tắc ruột, bán tắc ruột
– Không có hội chứng nhiễm trùng
Tiền căn: Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không thường xuyên

VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Thoát vị bẹn Phải, gián tiếp, chưa có biến chứng

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
– Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì có khối phồng ở bẹn (P). Trong khoảng 15 ngày, bệnh nhân phát hiện khối phồng nhỏ, kích thước 2*3 cm, ở bẹn phải, không đau, xuất hiện nhiều khi đi lại hoặc mang đồ nặng, khi nằm xuống thì khối phồng biến mất nên nghĩ đây là trường hợp thoát bị vùng bẹn-đùi.
– Khám thấy khối phồng nằm trên nếp lằn bẹn nên nghĩ đến thoát vị bẹn
– Khối phồng xuất hiện khó, di chuyển chiều từ trên xuống dưới, nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (+) => thoát vị bẹn gián tiếp
– Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng hay các triệu chứng của tắc ruột, khám khối phồng không sưng, nóng, đỏ, đau nên đây là thoát vị chưa có biến chứng

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1/ Tổng phân tích tế bào máu:
WBC 11.57 K/ul
Neu 6.69 K/ul
Neu % 57.8 %
Lym % 27.4 %
Mono % 5.1 %
Eos 1.05 K/uL
Eos % 9.1 %

RBC 4.84 M/ul
Hgb 14.3 g/dL
Hct 42.2 %
MCV 87.2 fl
MCH 29.5 g/dl
Các giá trị còn lại trong giới hạn bình thường

2/ Sinh hóa:
Glucose 89 mg/dl
Ure 34.8
Creatinin 0.82
eGFR/MDRD 94.29
Na+ 140 mmol/l
K+ 4.0 mmol/l
Cl- 103 mmol/l

3/ Siêu âm Dopller mạch máu bìu:
– Tinh hoàn – mào tinh 2 bên: không to, không tràn dịch tinh mạc 2 bên
– Doppler: ghi nhận flow (+) trong 2 tinh hoàn, chưa thấy phổ bất thường bó mạch thừng tinh.
– Bẹn Trái có hình ảnh quai ruột chạy xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức.
– Hạch vùng bẹn: chưa thấy hạch bất thường
– Phần mềm: chưa thấy hạch bất thường
Kết luận: Thoát bị bẹn (P)

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thoát vị bẹn phải gián tiếp chưa có biến chứng

XII.Hướng điều trị

Phẫu thuật chương trình phục hồi thành bẹn

08.03.2015 by trantuyetngoc91

Chuyên Đề tuần 5, Trần Tuyết Ngọc, tổ 8, Y2009A

Nguồn:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261215000917

Trường hợp hiếm: Mô gan lạc chỗ với nguồn cung cấp máu khác thường phát hiện trong quá trình cắt bỏ túi mật nội soi

Sơ lược

Giới thiệu

Sự phát triển bất thường của gan bao gồm mô gan lạc chỗ (ectopic liver tissue -ELT) là 1 tình trạng hiếm gặp. Rất ít trường hợp ELT được báo cáo trong y văn cho đến bây giờ. Mặc dù các vùng hay gặp tình trạng này là túi mật, nó cũng được phát hiện ở cả vùng bụng và ngực. Có mối liên hệ giữa HCC và gan lạc chỗ, do đó cần thiết phải loại bỏ.

Trình bày trường hợp

Một phụ nữ 51 tuổi đã phải nhập viện vì đau bụng. Sỏi mật và ống mật chủ dãn được xác định đánh giá bởi siêu âm (USG). Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ túi mật thông qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện có một khối nằm trên túi mật với mạch máu nuôi khác thường đã được xác định và cắt bỏ cùng với túi mật. Khối đó có cuống mạch máu riêng biệt xuất phát từ nhu mô gan và nó đã được kẹp cắt qua nội soi. Giải phẫu bệnh cho thấy khối dính túi mật là mô gan lạc chỗ. Quá trình hậu phẫu của bệnh nhân ổn và được xuất viện vào ngày thứ hai sau khi phẫu thuật.

Thảo luận

Mô gan lạc chỗ tình cờ tìm thấy ở trong khoang bụng và ngực. ELT hiếm khi có thể được chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi. Nó có thể bị bỏ sót một cách dễ dàng bằng các kỹ thuật phóng xạ. Mặc dù nó không gây ra bất kỳ triệu chứng lâm sàng, nó hiếm khi có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như chảy máu, tắc nghẽn môn vị và tĩnh mạch cửa. ELT cũng có thể chuyển sang ác tính, ung thư gan do đó loại bỏ nó là rất cần thiết.

Kết luận

Mặc dù ELT hiếm gặp, nó cần được loại bỏ khi phát hiện để ngăn chặn các biến chứng và biến đổi ác tính.

Giới thiệu

Mô gan lạc chỗ (ELT) là một bệnh hiếm gặp. Nó khác với mô gan phụ ở chỗ mô gan lạc chỗ không có liên hệ với mô gan chính. Hầu hết các tác giả tin rằng nó xảy ra do di chuyển bất thường trong quá trình phát triển phôi thai của gan. ELT đã được báo cáo ở các vùng cơ thể khác nhau bao gồm dưới và trên cơ hoành. Các cơ quan thường gặp trong ổ bụng là túi mật, dây chằng, mạc nối và dạ dày. Trên cơ hoành, nó đã được báo cáo trong khoang màng phổi, trung thất, phổi và tim. Tuy nhiên, túi mật dường như là cơ quan thường xuyên gặp tình trạng này nhất trong ổ bụng. Số lượng các trường hợp báo cáo của ELT cho đến ngày nay ít hơn 100. Mô gan lạc chỗ hiếm khi có thể được chẩn đoán trước phẫu thuật vì không có các triệu chứng. Các trường hợp báo cáo thường được tìm thấy trong tình cờ khám nghiệm tử thi hoặc phẫu thuật. Báo cáo đã được nhấn mạnh rằng ELT làm tăng nguy cơ tiềm ẩn của ung thư gan do đó phẫu thuật cắt bỏ là cần thiết. Mặc dù việc cung cấp máu của ELT đặc biệt là dính đến túi mật đã không được báo cáo chi tiết trong y văn; chủ yếu là ba mô hình cung cấp mạch máu khác nhau của túi mật liên quan ELT. (A) phát sinh từ động mạch túi mật. (B) Mạch máu có cuống (có / không có tĩnh mạch riêng của mình) phát sinh từ nhu mô gan (như trong trường hợp của chúng tôi). (C) cấu trúc mạch máu nằm trong một mạc treo từ gan đến ELT. Trong một nghiên cứu của Koh và Hunt đã báo cáo một trường hợp của ELT trên thành túi mật, trong đó động mạch của nó được bắt nguồn từ động mạch túi mật và ống mật chủ. Catani và cộng sự báo cáo rằng nốt gan lạc chỗ dường như được tưới máu bởi một nhánh động mạch chạy dọc phía trước của túi mật. Việc xác định các mạch máu nuôi cần sự chú ý trong phẫu thuật bởi vì nó có thể gây ra xuất huyết không kiểm soát được, trong trường hợp có một nguồn cung cấp trực tiếp từ mạch máu của gan, do rách hoặc vỡ trong khi kéo túi mật. Chúng tôi báo cáo một trường hợp gan lạc chỗ dính vào thành túi mật với cuống mạch riêng biệt từ gan. Việc kiểm tra giải phẫu bệnh của ELT là quan trọng vì nó là dễ bị chuyển thành ác tính so với gan. Vì vậy, các nhà nghiên cứu bệnh cần lưu ý về chủ đề này. Trường hợp trong báo cáo của chúng tôi không được chẩn đoán sớm và phát hiện tình cờ khi cắt túi mật nội soi. Việc chẩn đoán mô bệnh học cho thấy viêm túi mật và mô gan lạc chỗ nằm ở túi mật.

Trình bày các trường hợp

Một bệnh nhân nữ 51 tuổi nhập viện vì đau bụng. Sỏi mật và ống mật chủ dãn đã được phát hiện bằng siêu âm bụng (USG). Qua thăm khám, phát hiện đau hạ sườn phải và thay đổi các thông số sinh hóa. Aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), gamma glutamy transaminase (GGT), alkaline phosphatase (ALP), amylase và bilirubin trưc tiếp có giá trị như sau, lần lượt là: 497,3 U / L (0-40), 335,5 U / L (0-41), 650 U / L (0-60), 148 U / L (35-130), 1419 U / L (30-300) và 1,11 mg / dL (0-0,2). Kết hợp với việc giãn đường mật, thay đổi các thông số sinh hóa, tổng trạng chung của bệnh nhân, gợi ý cho chúng tôi tình trạng viêm tụy mật và lên kế hoạch thực hiện ERCP. ERCP cho thấy đường mật giãn nhẹ (đường kính 11-12 mm) và không có khiếm khuyết hoặc bệnh lý khác. Kết quả cho ra chẩn đoán rối loạn chức năng của cơ vòng Oddi loại II (SOD) và việc cắt cơ thắt đã được thực hiện. Sau ERCP, các thông số sinh hóa và lâm sàng trở lại bình thường và bệnh nhân đã được phẫu thuật sỏi mật. Trong lúc phẫu thuật nội soi, một mô gan lạc chỗ khoảng 2 × 1 cm đã được nhìn thấy trên túi mật mà không cần bất kỳ liên hệ đến gan. Nó có cuống mạch riêng của mình xuất phát từ gan nhưng hệ thống đường mật không kết nối với hệ thống đường mật chính hoặc túi mật (Hình. 1). Cuống mạch máu đã được cô lập và cắt, và gan lạc chỗ đã bị cắt bỏ cùng với túi mật (Hình. 2). Đánh giá bệnh lý của mẫu sinh thiết cho chẩn đoán gan lạc chỗ chưa có biến đổi ác tính và viêm túi mật (hình 3a và. B). Bệnh nhân đã được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ hai mà không có bất kỳ biến chứng nào.

Hình 1

Mạch máu nuôi của gan lạc chỗ xuất phát từ nhu mô gan.

Hình 2

Mô gan lạc chỗ trên túi mật (Sau phẫu thuật).

Hình 3

(A) Sự hiện diện của gan lạc chỗ trên thành túi mật. (X40 H & E). (B) mô gan lạc chỗ có chứa tiểu thùy gan với tĩnh mạch trung tâm, động mạch gan và tiểu quản mật. (X100 H & E).

Thảo luận

Mô gan ngoài tử cung là một bệnh hiếm gặp. Mặc dù tỷ lệ mắc của ELT là không rõ, hai nghiên cứu lớn về chủ đề này đã báo cáo ba trường hợp (0,05%) thông qua khám nghiệm tử thi 5.500 trường hợp và mười hai trường hợp (0,6%) qua phẫu thuật nội soi trong số 1.802 trường hợp liên quan đến túi mật. Trong báo cáo này của chúng tôi, bệnh nhân là trường hợp duy nhất (0,1%) của ELT trong 932 trường hợp cắt túi mật trong thời gian ba năm. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng tỷ lệ thực sự của ELT là một vấn đề bị bỏ qua, vì nó là một chẩn đoán dễ bị bỏ sót do không có triệu chứng và không được chú ý. Trong trường hợp có triệu chứng thì thường là do xoắn, hoại tử, vỡ, biến đổi ác tính và các vấn đề liên quan đến chèn ép của khối mô. Mặc dù, vị trí biến nhất của ELT là túi mật, nó còn được nhìn thấy cả trong ổ bụng và khoang ngực. Nó đã được tìm thấy trong lách, tĩnh mạch chủ, và trong tim và phổi. Hệ thống gan mật bắt nguồn từ cơ quan tiêu hóa nguyên thủy (foregut) trong tuần thứ tư của giai đoạn phôi thai. Kết quả của ELT là do di chuyển bất thường của gan trong giai đoạn phát triển phôi thai. Việc chẩn đoán của ELT mà không có phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi thì khó khăn nếu chỉ với các phương tiện chẩn đoán thông thường. ELT có lẽ khó được phát hiện bởi bác sĩ X quang do là bệnh hiếm gặp và không được chú ý. Nó có thể được phát hiện với hình ảnh một khối mô mềm trên CT. Sinh thiết qua da là không nên vì các nguy cơ ác tính và chảy máu. Trong trường hợp hiện tại, mặc dù sỏi mật đã được chẩn đoán trên bệnh nhân, ELT đã không được chẩn đoán. Mặc dù, có sự liên hệ giữa ELT với túi mật và bệnh đường mật, chẳng hạn như sỏi mật và viêm túi mật cấp tính hoặc mãn tính, thực tế gan lạc chỗ đã được chẩn đoán trong phẫu thuật liên quan đến sỏi mật. Chúng tôi cũng quan sát thấy ELT trên túi mật gây viêm túi mật mãn tính.

ELT thường giống là mô bình thường của gan, tức là, hệ thống cửa bình thường (normal portal structure), tiểu thùy và tĩnh mạch trung tâm. Mặc dù nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan không rõ ràng là tăng ở bệnh nhân ELT, có khả năng là hệ thống đường mật là không đầy đủ và / hoặc việc cung cấp máu bị giảm trong nhu mô gan lạc chỗ. Có nhiều bài báo về các mối liên hệ giữa ELT và ung thư biểu mô tế bào gan. Arakawa và cộng sự đã báo cáo rằng có tới 21 trường hợp HCC liên quan đến ELT và nhấn mạnh rằng chỉ có sáu trường hợp (27%) có xơ gan trong gan chính. Điều thú vị là, những bệnh nhân có ELT trên túi mật là ít nguy cơ phát triển HCC so với vị trí khác bên ngoài túi mật. Nghiên cứu này cho biết chỉ có một trong 42 ELT trên túi mật được chẩn đoán là u ác tính. Chiến lược phẫu thuật cho các bệnh nhân bị bệnh ung thư ELT là cắt bỏ hoàn toàn ELT và các cơ quan liên quan. Trong trường hợp của chúng tôi, không có sự biến đổi ác tính trong quá trình kiểm tra bệnh. Mặc dù, có một số báo cáo trong y văn xác định ELT, các mạch máu nuôi thường không xác định được. Cần thiết xác định ELT và mạch máu nuôi trước khi phẫu thuật cắt túi mật do có thể vỡ hoặc mòn của cấu trúc mạch máu bắt nguồn trực tiếp từ gan, dẫn đến chảy máu nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật. Cuống mạch máu thường bắt nguồn từ gan hoặc động mạch túi mật. Nó có thể được nằm trong mạc treo ruột nằm từ gan để ELT. Trong trường hợp này, sau bóc tách tam giác Callot, cuống mạch máu hay mạc treo cần được cô lập và cắt trước khi bóc tách túi mật.

Kết luận

Mô gan lạc chỗ là một bệnh hiếm gặp. Việc chẩn đoán khó có được trước khi phẫu thuật. ELT nên được phẫu thuật không chỉ vì các biến chứng nghiêm trọng mà còn do khả năng hóa ác tính. Cuống mạch máu cần được xác định và xử trí cẩn thận để giảm các biến chứng xuất huyết

08.03.2015 by trantuyetngoc91

Bệnh án tuần 5, Trần Tuyết Ngọc, tổ 8, Y2009A

I/ Phần hành chánh:
Họ tên BN: Hoàng Đào Hồng C. Tuổi: 26 Giới: Nữ
Địa chỉ: tp HCM

Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
Ngày nhập viện: 9h10 ngày 2/3/2015

Ngày khám: 8h, 4/3/2015
Khoa:Ngoại Tổng quát giường:52 buồng: 421
II/ Lý do nhập viện: Đau hậu môn

III/ Bệnh sử:

Sau chích xơ búi trĩ 2 năm, Bn thấy xuất hiện khối hậu môn, xuất hiện khi đi cầu, đau, không chảy máu, không táo bón=> Bn khám BV 115 được chẩn đoán Trĩ nội độ III 1 búi=> PT cắt trĩ theo St Mark lúc 11h 3/3/2015

Tường trình phẫu thuật

BN nằm tư thế sản phụ khoa, gây tê tủy sống

Trĩ nội độ III 1 búi vị trí 11h và 2 mẫu da thừa 3h-7h

Xử trí

-Nong hậu môn đến 4 ngón tay rộng

-Cắt búi trĩ nội 11h và 2 mẫu da thừa 3h-7h, gửi GPB

-Khâu cầm máu tốt

-Đắp gạc Vaselin hậu môn

Kết thúc PT
IV/ Tiền căn:
1/Gia đình: không ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan

2/ Bản thân:

Chích xơ búi trĩ 3 lần

V/ Thăm khám lâm sàng
1/ Sinh hiệu: Mạch: 90lần/phút Nhiệt độ : 370C

HA : 110/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút

2/ Đầu-mặt-cổ
– Đầu: không dị dạng, không sẹo mổ cũ
– Mắt: niêm hồng, kết mạc không vàng
– Mũi: không vẹo
– Tai: không chảy dịch
– Họng miệng: amidan không sưng
– Tuyến mang tai không sờ chạm
– Tĩnh mạch cổ không nổi
– Tuyến giáp không to, không sưng đau, sờ không rung miu, nghe không âm thổi
– Hệ thống hạch cổ không sờ chạm

3/ Ngực:
– Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

+Tim:
– Tim đều, T1, T2 đều rõ, tần số 90l/p
– Không nghe âm thổi bệnh lý
+Phổi:

– Khoang liên sườn không giãn, không co kéo cơ hô hấp phụ
– Rung thanh đều 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4/ Bụng:
– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi
– Không nghe âm thổi ở các ĐM vùng bụng, chậu

– Gan không to, lách không sờ chạm, chạm thận(-)

5/ Thần kinh
– Cổ mềm, không dấu màng não.
– Không dấu thần kinh định vị

6/ Tứ chi
– Không biến dạng chi, móng nhạt, không có ngón tay dùi trống.
– Không giới hạn vận động khớp.
– Cột sống không gù vẹo
– Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 90 lần/phút

VI/ Tóm tắt bệnh án :

BN nữ, 26 tuổi, NV vì đau hậu môn.

Tiền căn

VII/ Chẩn đoán xác định: H

VIII/ Kết quả cận lâm sàng đã có
1/ CT máu:2/2

– BC: 7.2K/uL Neu 52.7% Lym 36.8%

– HC: 3.95M/uL Hgb:12.3g/dl Hct: 35.8%

– TC: 206K/uL

2/ Đông máu PT 13 sec

INR 1.08

3/ sinh hóa, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường

4/ Nội soi 29/1