Trần Tấn Lộc – tuần 4 – bệnh án cấp cứu – tổ 8 – Y2010A

A. THÔNG TIN CHUNG:

Ngày trực : 24/2/2016

B. TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

1/ Hành chánh :

• Họ tên :  Trần Thanh T.
• Tuổi : 22t
• Giới tính : Nam
• Cơ chế chấn thương : chấn thương cằm do té.

2/ Mô tả vết thương :

• vết thương ở vùng cằm dài khoảng 5cm, mo xung quanh không dập nát.

3/ Tường trình khâu vết thương :

Chuẩn bị dụng cụ :

• Bộ dụng cụ tiểu phẩu vô khuẩn gồm: gòn, gạc, 1 bọt mang kim, 1 kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng.
• Bơm tiêm 5ml, chỉ Nylon 3.0
• Thuốc: Lidocain 2%× 2 ống, oxy già, nước muối sinh lý, povidine

Tiến hành :

• Bộc lộ vết thương
• Dùng dung dịch Oxy già pha nước muối sinh lý để rửa sạch vết thương
• Trải khăn vô khuẩn
• Gây tê bằng Lidocain 2%

• Khâu 2 mũi đơn khép 2 bờ vết thương bằng chỉ Nylon 3.0

• Sát trùng lại vết thương và băng lại bằng gạc

C. TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG :

1/ Hành chánh :

• Họ tên BN : Nguyễn Thị R.
• Tuổi : 84
• Giới : Nữ.
• Ngày nhập viện :18h 24/2/2016
• Ngày làm bệnh án: 20h 24/2/2016

Lý do nhập viện : Đau bụng.

2/ Tóm tắt bệnh sử: cách nhập viện2 ngày, bn đau âm ỉ vùng HSP, đau không lan, không tư thế giảm đau, bn sốt nhẹ, không vàng da vàng mắt.

Cách nhập viện 1 ngày bn đau bụng tăng dần đau quặn trên nền âm ỉ, lan ra sau lưng, kèm bụng chướng dần, bn sốt lạnh run, tiểu vàng trong, không trung tiện được, bn đau bụng không thuyên giảm nên đi khám và nv 115

3/ Tiền căn :

• Bản thân : mổ bắt con.
• Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

4/ Thăm khám lâm sàng :

• Sinh hiệu : Mạch 72 l/p, HA 100/60 mmHg, nhịp thở 20 l/p, nhiệt độ 38.5^oC

Toàn trạng :

• Bệnh nhân tỉnh
• Tiếp xúc được
• Vẻ mặt đừ
• Không vàng da vàng mắt.
• Môi khô, lưỡi dơ
• Hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám ngực :

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không sao mạch
• Gõ trong
• T₁,T₂đều, âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không âm thổi bất thường

Khám bụng:

• Bụng chướng vùng thượng vị lệch phải, sẹo mổ bắt con dưới rốn lành tốt, không đau, gan không to
• Ấn đau rõ vùng hạ sườn phải, có đề kháng thành bụng, sờ thấy túi mật căng to, ấn đau.
• Nhu động ruột 3l/p
• Gõ trong.

5/ Đặt vấn đề:

• Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, lí do nhập viện vì đau bụng:
• Cơn đau quặn mật
• Có hội chứng nhiễm trùng.
• Khám túi mặt căng to, ấn đau, đè kháng thành bụng (+)
• Chướng bụng vùng thượng vị lệch phải.

6/ Chẩn đoán:

• Viêm túi mật cấp biến chứng – theo dõi viêm phúc mạc

7/ Biện luận chẩn đoán:

Bn có triệu chứng đau quặn tại HSP, tính chất đau nặng, lan sau lưng kèm sốt, khám thấy ấn đau vung HPS, túi mật căng to, ấn đau, đề kháng thành bụng (+) nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm túi mật cấp trên ca này, theo dõi viêm phúc mạc do bn có dấu đề kháng thành bụng, bụng chướng khu trú tại vùng thuọngv vị lệch phải, bn khong trung tiện được vì liệt ruột.

8/ Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

Công thức máu:

• WBC : 11.55 K/μl
• Neu : 10.10 K/μl
• %Neu : 87,4 %
• HC: 3.98 M/ul
• Hb: 12.5 g/dl
• Hct: 35.2 %

AST: 16 U/L

ALT: 12 U/L

Ure: 9.4mmol/l

Creatinine: 98 umol/l

Bili TT:0.49 mg/dl

Bili TP: 0.7 mg/dl

CRP: 369mg/l

Siêu âm: thành túi mật dày 10mm

Bụng chướng nhiều hơi.

Xquang: dạ dày – ruột non chướng nhiều hơi

9/ Biện luận CLS:

Công thức máu và CRP tăng cao cho thấy bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng,

Bilỉubin không tăng nên không có tình trạng tát mật

Siêu âm thấy thành túi mật dày, bụng chướng hơi có thể do tình trạng viêm túi mật hoại tử gây viêm phúc mạc mật, gây liệt ruột.

10/ Xử trí:

Dặn bn nhịn ăn uống.

Truyền dịch, cho kháng sinh.

Giảm đau, hạ sốt.

Sau khi chuẩn bị bn xong, đẩy mổ cấp cứu.

11/ Quá trình mổ.

Bn được mổ hở

Vào bụng qua dường mổ hở trên rốn, thấy ruột chướng hơi, túi mật căng to, có hoại tử đáy túi mật, tụ dịch ở góc gan.

Tiến hành mổ cắt túi mật, cầm máu, rửa bụng cho bn

Đóng bụng.

 

 

 

 

 

bệnh án phòng – tuần 4 – Trần Tấn Lộc – tổ 8 – Y2010A

I) HÀNH CHÁNH

Họ và tên bệnh nhân:  Nguyễn Thị S.

Tuổi: 1945                   Giới: Nữ            Địa chỉ: Long An

Khoa: Ngoại tổng hợp         Phòng: 427

Ngày nhập viện: 11h ngày 19/2/2016

Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22/2/2016

II)LÍ DO NHẬP VIỆN:

Đau bụng.

III. BỆNH SỬ

Cách nhập  viện 20 ngày, bn có cảm giác ngứa toàn thân, bn gãi đến xước da, bn có mua thuốc uống nhưng không hết.bn không vang da, vàng mắt, đi cầu phân vàng, nước tiểu vàng trong.

Cách nhập viện 8 ngày, bn có cảm giác đau hạ sườn phải, đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, bn không buồn nôn, không sốt, tiểu sậm màu, phân vàng.

Cách nhâp viện 2 ngày, bn xuất hiện cơn đau quặn HSP không lan, không tư thế giảm đau, cơn đau kéo dài khoảng 10 phút, kèm sốt lanh run không rõ nhiệt độ, người nhà thấy bn vang da, cơn đau quặn khiến cho bn mệt mỏi,ăn uống kém nên bn đi khám và nhập viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Sinh hiệu: M 95 l/p, HA 120/80 mmHg, NT:20  lần/phút, T: 37,50C
• Tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da vàng, kết mạc mắt vàng
• Hạch không sờ chạm.

Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bn còn đau âm ỉ vùng HSP, tiểu vàng sậm, phân vàng..

IV) TIỀN CĂN

1. Bản thân

Nội khoa:

• Viêm gan 7 năm, đang điều trị tại bn Chợ Rẫy.

Ngoại khoa:

• Chưa ghi nhận bất thường.

1. Gia đình

• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý về đường mật.

V) THĂM KHÁM

1. Sinh hiệu

Mạch: 75 lần/phút             Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút        Nhiệt độ: 37oC

1. Tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Cân nặng: 55kg     Chiều cao: 150cm

– Thể trạng trung bình.

–vàng da vàng mắt, niêm mạc mắt lưỡi vàng.

– Không phù.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Tuyến giáp không to.

1. Khám ngực

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,  không thấy diện đập bất thường,  không dấu sao mạch, rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên phế trường, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bất thường

– mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, T1,T2 đều, rõ, nhịp tim 80 lần /phút, không âm thổi.

1. Khám bụng

– bụng câan đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có các vết trầy xước ở bụng do bn gãi, ấn đau vùng HSP, không sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+), không sờ thấy khối u vùng thượng vị.

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

5. Khám các cơ quan khác:chưa ghi nhận bất thường.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, nhập viện vì đau bụng HSP có các vấn đề sau:

1. Cơn đau quặn mật.
2. Hôị chứng vàng da tắc mật.
3. . Murphy (+)

VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm túi mật cấp do sỏi – theo dõi đợt cấp viêm gan siêu vi.

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm túi mật cấp –  theo dõi u đầu tụy/viêm gan

IX) BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

• Bn có triệu chứngcủa cơn đau quặn mật, khám lâm sàng thấy dấu Murphy (+) nên nghĩ nhiều bn bị viêm túi mật cấp do sỏi, bên canh đó, tình trạng ngứa kèm vang da của bn xuất hiện 20 ngày, sau đó bn sốt và dau âm ỉ vung HSP,tiền căn có viêm gan B nên nghĩ đến một đợt viêm gan cấp trên nền mạn.
• Nghĩ đến u đầu tụy do bn lón tuổi, có triệu chứng ngứa là dấu hiệu cho thấy bn có tình trạng tắc mật, sau đó bn vàng da, can làm thêm CT để xác định chẩn đoán.

X)ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy laser.
2. Sinh hóa máu: định lượng glucose, BUN, creatinine, GOT, GPT, bili TT, bili TP.
3. Ion đồ.
4. Xét nghiệm ĐM: TQ, TCK.
5. Nhóm máu ABO, Rhesus.
6. Siêu âm bụng.

XI) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu

BC: 6.85 K/uL

Neu: 3.62 K/uL

% Neu: 52.9%

HC: 3.08M/uL

Hb: 10.2 g/dl

Hct: 29.3%

TC:42 K/uL

2. Sinh hóa máu 

GOT: 284 U/L

GPT: 276 U/L

Ure: 19.8 mg/dl

Creatinin: 0.85 mg/dl

Bili trực tiếp: 3.65 mg/dl

Bili toàn phần: 7.26 mg/dl

Albumin: 25mg/dl

GGT 278U/L

1. Ion đồ 

Na: 141 mmol/L

K: 3.8 mmol/L

Cl: 105 mmol/L

1. Siêu âm bụng:

Sỏi + dày thành túi mật.

Theo dõi viêm gan cấp.

1. CT Scan:

Gan thùy trái lớn, bề mặt không đều, giảm đậm độ lan tỏa, khả năng là viêm gan cấp/ mạn

Có sỏi vôi hóa ở dáy túi mật, đường mật trong và ngòaì gan không dãn

6. Chức năng đông máu:

PT: 21.5s

ỈN: 1.85

aPTT: 42.8

.

XII) CHẨN ĐOÁN

Viêm túi mật cấp do sỏi + đợt cấp viêm gan siêu vi B + theo dõi xơ gan.

XIII) HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1. Nâng cao tổng trạng: điều chỉnh điện giải,
2. Cho bn nhịn ăn.
3. Cho thuốc giảm đau, hạ sốt, điều chỉnh men gan hạ thấp.

4. Khòng phẫu thuật do chức năng gan bn đang rối loạn, chỉ điều trị nội.

Bệnh án tuần 4 – hậu phẩu- khoa Niệu

I.Hành chính :

Họ tên : NGUYỄN XUÂN P.             Nam

SN 1968

Địa chỉ: Q Tân Bình, TPHCM

Ngày giờ nhập viện: 20h40 23/1/2016

Ngày giờ làm bệnh án: 7h 26/1/2016

1. Lý do nhập viện : đau hông lưng trái

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ khắp bụng, đau không lan, không tư thế giảm đau -> bệnh nhân đi khám ở bv Thống Nhất, được kê toa thuốc cho 7 ngày (không rõ loại). Bệnh nhân uống được 3 ngày thuốc, cơn đau khu trú tại vùng hông lưng trái, đau quặn từng cơn dữ dội, cường độ đau tăng dần -> nhập viện 115

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân ăn uống được, không sốt, không buồn nôn, không nôn, trung đại tiện bình thường, tiểu không rát buốt, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu cặn

-Tình trạng lúc nhập viện :

+BN tỉnh , tiếp xúc tốt

+Sinh hiệu: Nhịp thở : 18l/p ; Huyết áp: 120/60 mmHg ; Nhiệt độ: 37oC; Mạch 80 l/p

+Da niêm hồng

+Bụng mềm

+Rung thận trái (+)

Cận lâm sàng trước mổ

-Công thức máu

-Chức năng đông máu : INR : 0.98

-Sinh hóa máu: các giá trị nằm trong giới hạn bình thường

-Tổng phân tích nước tiểu

-X quang ngực thẳng

-X quang bụng KUB : Nghi ngờ vài bóng cản quang ngang mức L2-3 hai bên

-Siêu âm tổng quát :

-Siêu âm Doopler tim màu

-Thông tin về cuộc mổ: (17h25 25/1/2016)

+Chẩn đoán trước mổ: Sỏi lưng trái

+Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản trái

+Phương pháp mổ: Tán sỏi nội soi

+Tường trình phẫu thuật:

BN tê tủy sống

Tư thế sản phụ khoa

Đặt máy soi vào bàng quang

Theo gai quai lên niệu quản (T)

Tiếp cận sỏi , tán hết sỏi

Đặt thông niệu quản (T)

Đặt thông niệu đạo

IV.Tiền căn:

-Bản thân:

+Thuốc lá : 30 gói.năm

-Gia định: chưa ghi nhận bất thường

1. Khám lâm sàng. (hậu phẫu ngày 1)

1.Tổng trạng:
– Bn tỉnh,tiếp xúc tốt,da niêm hồng
– Sinh hiệu: Mạch 80l/p, t=37°C,  Nhịp thở 18 l/p, HA 120/70 mmHg.
– Thể trạng trung bình

2.Đầu-mặt-cổ:
-Mắt: kết mạc và niêm mạc mắt hồng

-Tai và mũi:không chảy dịch
-Miệng và họng:môi không khô, lưỡi không dơ

3.Ngực:

a)Lồng ngực-phổi
– Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch,khoang liên sườn không dãn, không sẹo mổ cũ
-Sờ:Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau
-Gõ: trong 2 phổi
-Nghe: RRPN êm dịu 2 phế trường, không rales
b)Tim:
-Nhìn,sờ:không ổ đập bất thường. Mỏm tim ở KLS V đường trung đòn T, không rung miu, dấu Harzer(-)
-Nghe:T1,T2 đều,rõ.Không tách đôi T2,không âm thổi,không clic-clac, không tiếng cọ màng ngoài tim, không T3,T4

4.Bụng:
-Nhìn:Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chướng, không vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

-Nghe:nhu động ruột  7l/p, âm sắc không cao

-Sờ:Đau xung quanh vết mổ,không có điểm đau khu trú, không có vùng phù nề,không cảm ứng phúc mạc.

5.Tứ chi-cột sống:
-Da-lông-móng:Chi ấm . Móng hồng,bóng,không sọc
-Mạch máu:mạch nảy đều 2 bên,bắt được mạch quay,mạch trụ,mạch mu,mạch chày sau 2 bên
-Cơ-khớp-cột sống:sức cơ 5/5.Khớp không sưng,không biến dạng,không giới hạn vận động.Cột sống thẳng,không gù vẹo.

6. Niệu- sinh dục

-BN có đặt sone niệu đạo, sone hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không lợn cợn, lượng #200ml

6.Thần kinh
Không dấu cổ gượng,không dấu thần kinh định vị.

VI.Đặt vấn đề:

BN nam 48t, hậu phẫu ngày thứ 1, đặt thông niệu đạo

BN tỉnh táo, ăn uống được, chưa đại tiện nhưng đã trung tiện được

Thông niệu đạo hoạt động tốt, nước tiểu vàng trong, lượng # 200ml

VII. Biện luận:

Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1, tỉnh táo,không có biến chứng sau gây mê.Bn không sốt, thông niệu đạo ra nước tiểu vàng trong chứng tỏ đường tiểu của bệnh nhân đã được khai thông và không có dấu hiệu nhiễm trùng

VIII. Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu ngày 1 sỏi niệu quản trái, đặt thông niệu đạo, ,tình trạng ổn.

 

Trắc nghiệm – tuần 4 – Lê Phan Khải – tổ 5 – Y2013D

Ung thư đại tràng-Bệnh học » create exam

Bệnh án cấp cứu – Lê Phan Khải – tuần 4 – tổ 5 – Y2013D

HÀNH CHÁNH:

Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị Mĩ T.          Năm sinh: 1986           Giới: Nữ

Khoa: Cấp Cứu

Ngày nhập viện: 17h 5/12/2015

LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng

Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau vùng hố chậu (P), đau quặn từng cơn, không kèm theo sốt, tiêu tiểu bình thường, buồn nôn sau khi ăn, nôn 1 lần, nôn xong bớt đau

TIỀN CĂN:

Bản thân:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí

Chưa lập gia đình

 

Gia đình: Chưa ghi nhận

KHÁM LÂM SÀNG:

1. Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

Da niêm hồng

2. Đầu mặt cổ:

Hạch không sờ chạm, tuyến giáp không to

3. Ngực:

Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

Phổi: trong, âm phế bào êm dịu, không rale

Tim mạch: T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, mỏm tim khoảng liên sườn V trung đòn trái,

3. Bụng:

Bụng đều, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Ấn đau hố chậu phải, không có phản ứng thành bụng, không phản ứng dội

Gan, lách không sờ chạm.

Bẹn-sinh dục: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

5. Tứ chi, mạch máu ngoại vi: không yếu liệt chi, không biến dạng khớp, bắt được mạch ngoại vi
6. Thăm khám đặc biệt: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ, 29 tuổi, nhập viện vì đau bụng

TCCN:

Đau hố chậu phải, đau quặn từng cơn

TCTT:

Ấn đau hố chậu phải

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh nhân có : đau hố chậu phải. Chưa có tiền căn phẫu thuật.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, chưa lập gia đình, chỉ có triệu chứng đau vùng hố chậu phải, kéo dài trên 4 ngày, không lan: nghĩ nhiều tới viêm phần phụ.

Tuy nhiên, không loại trừ được viêm ruột thừa, và viêm ruột thừa có tính chất nguy hiểm hơn: Chuẩn đoán đầu tiên là viêm ruột thừa

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm ruột thừa cấp

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

 

Viêm phần phụ hệ sinh dục

Viêm túi thừa Meckel

Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Siêu âm

CT