Chỉ tiêu thực hành – Tuần 7 – Triệu Thị Thu Hường – Y2012A – Tổ 11

Tường trình ca tiểu phẫu:

Thông tin BN:

BN : Nguyễn Thị Phương T

Lí do nhập viện: miểng thủy tinh cắt vào lòng bàn tay.

Mô tả vết thương : Vết thương hở ở mô cái tay phải, dài 6cm, chảy máu ít.

Các bước thực hiện :

Loại: Khâu vết thương hở.

Mô tả các bước:

Khâu 3 mũi đơn vết thương  (chỉ Nilon 4.0 )

B1: Chuẩn bị dung cụ:

-dd rửa vết thương: Povidine, NaCl 0,9%, oxy già

– 1 kim tiêm 5ml

– thuốc gây tê: Lidocain 2% (2 ống)

– 1 tép chỉ nilon 4.0

– 2 kelly, 1 kiềm mang kim, 1 nhíp có mấu,1 kéo, 1 chum.

– găng tay vô khuẩn, gạc, gòn.

B2: Chuẩn bị BN: cho BN nằm thẳng, bộc lộ rõ vết thương:

B3: Tiến hành:

-Rửa tay

-Mang găng vô khuẩn.

-Trấn an bệnh nhân.

-Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn (Povidine + nước muối sinh lý).

-Thấm khô bằng gạc.

-Chích thuốc tê ở lớp cơ

-Khâu vết thương bằng một mũi đơn.

-Sát trùng lại vết thương bằng oxy già.

-Băng lại vết thương.

Chỉ định: Khâu vết thương bằng 3 mũi đơn.

 

 – Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng dd sát khuẩn, băng vết thương.

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương

3.Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp.

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng.

Trực cấp cứu – Tuần 7 – Triệu Thị Thu Hường – Y2012A – Tổ 11

A. Tường trình ca tiểu phẫu: Thông tin BN:

BN : Nguyễn Thị Phương T

Lí do nhập viện: miểng thủy tinh cắt vào lòng bàn tay.

Mô tả vết thương : Vết thương hở ở mô cái tay phải, dài 6cm, chảy máu ít.

Các bước thực hiện :

Loại: Khâu vết thương hở.

Mô tả các bước: Khâu 3 mũi đơn vết thương  (chỉ Nilon 4.0 )

B1: Chuẩn bị dung cụ:

-dd rửa vết thương: Povidine, NaCl 0,9%, oxy già

– 1 kim tiêm 5ml

– thuốc gây tê: Lidocain 2% (2 ống)

– 1 tép chỉ nilon 4.0

– 2 kelly, 1 kiềm mang kim, 1 nhíp có mấu,1 kéo, 1 chum.

– găng tay vô khuẩn, gạc, gòn.

B2: Chuẩn bị BN: cho BN nằm thẳng, bộc lộ rõ vết thương:

B3: Tiến hành:

-Rửa tay

-Mang găng vô khuẩn.

-Trấn an bệnh nhân.

-Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn (Povidine + nước muối sinh lý).

-Thấm khô bằng gạc.

-Chích thuốc tê ở lớp cơ

Chỉ định: Khâu vết thương bằng 3 mũi đơn.

 

 – Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng dd sát khuẩn, băng vết thương.

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương

3.Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp.

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng.

B. Tường trình ca cấp cứu

I. Hành chính:

Họ tên BN: Nguyễn Văn S., Nam, 59 tuổi.

Nghề nghiệp: Địa chỉ: Cần Giuộc.

Ngày nhập viện: 20h30, 23/12/2014.

II. Lý do nhập viện: Đau thượng vị.

III. Bệnh sử:

BN khai cách NV 5h, BN đột ngột đau thượng vị, đau quặn trên nền âm ỉ, kèm buồn ói nhưng không ói được, sốt nhẹ không rõ nhiệt độ. BN đi cầu 1 lần thấy giảm đau, có xì hơi. Do cường độ đau tăng dần -> nhập viện 115.

Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

BN đau quặn vùng TV, buồn ói, ói ra ít nước chua, không xì hơi được, mắc đi cầu nhưng không đi được. Bn sốt nhẹ.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:

– Nội khoa: không THA, không bệnh lý tim mạch, không tiểu đường.

– Ngoại khoa: BN khai bị đâm vào bụng cách đây hơn 10 năm phải khâu ổ bụng, không rõ cách xử trí. Chẩn đoán Tắc ruột khoảng 10 năm điều trị bảo tồn, chưa can thiệp phẫu thuật.

– Thói quen, tiền căn dị ứng: chưa gi nhận bất thường.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

V. Thăm khám lâm sàng:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 60 lần/phút. Huyết áp:

Nhịp thở: 20 lần/phút. Nhiệt độ: 37,8 độ C.

2. Tổng trạng:

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng trung bình.

Da niêm hồng hào, không vàng mắt vàng da.

Không phù, không hạch, không TM cổ nổi.

3. Khám ngực:

Ngực cân đối, di động đều, không u sẹo, không sao mạch.

Phổi trong, không ran.

Tim đều, rõ.

4. Khám bụng.

Bụng cân đối, chướng, di động đều, không u, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ đường giữa kéo dài qua rốn khoảng 10 cm, lành xấu, co kéo nhiều làm nhăn da bụng nhiều, không thấy dấu rắn bò hay dấu quai ruột nổi.

Nhu động ruột: tăng biên độ và âm sắc.

Gõ vang.

Bụng chướng căng, ấn đau thượng vị, đề kháng thượng vị (+).

5. Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. Tóm tắt lâm sàng:

BN Nam, 59 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị.

TCCN: đau quặn thượng vị trên nền âm ỉ thượng vị, buồn ói và ói lượng ít, bí trung đại tiện. Sốt nhẹ 37,8 độ C.

TCTT: bụng chướng căng, sẹo mổ cũ đường giữa 10 cm co kéo nhiều. Nhu động ruột tăng biên độ và âm sắc. Gõ vang. Ấn đau thượng vị, đề kháng thượng vị.

Tiền căn: bị đâm vào bụng không rõ xử trí, tắc ruột điều trị bảo tồn.

VII. Đặt vấn đề:

BN Nam, 59 tuổi, có những vấn đề sau:

– Hội chứng tắc ruột.

– Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

– Tiền căn: Vết thương thấu bụng cách hơn 10 năm, tắc ruột điều trị bảo tồn.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột non đơn thuần do dây dính.

Chẩn đoán phân biệt:

Tắc ruột do u.

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

IX. Biện luận lâm sàng:

BN có hội chứng tắc ruột, có tiền căn vết thương thấu bụng nghĩ nhiều đến chẩn đoán đầu tiên là tắc ruột non do dây dính sau mổ.

BN từng có tiền căn chẩn đoán tắc ruột điều trị bảo tồn nên khả năng tắc ruột tái phát cao hơn.

BN có tiền căn tắc ruột kéo dài nên có thể nguyên nhân do u.

BN có không có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhẹ nên ít nghĩ thủng tạng rỗng gây viêm phúc mạc nhưng chưa loại trừ được.

X. Cận lâm sàng:

X quang bụng đứng: Mức nước hơi, quai ruột dãn rộng

Siêu âm : Các quai ruột dãn đường kính # 40mm, ứ dịch, thành ruột dày kích thước khoảng 10mm

XI. Chẩn đoán xác định: Tắc ruột non đơn thuần do dây dính.

Trắc nghiệm: K đường mật ngoài gan – Bệnh học – Tuần 7 – Triệu Thị Thu Hường – Y2012A – Tổ 11

Bệnh án tiền phẫu khoa Ngoại Tổng quát – Tuần 7 – Triệu Thị Thu Hường – Y2012A – Tổ 11

I. Hành chính:

Họ tên BN: Châu Ngọc C., Nam, 67 tuổi.

Nghề nghiệp: Giáo viên TDTT.

Địa chỉ: Thủ Đức, TPHCM.

Ngày nhập viện: 9h, 21/12/2014.

Ngày khám: 23/12/2014.

II. Lý do nhập viện: Nôn ra máu.

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 8h, BN ói 1 lần ra máu đỏ bầm, lượng ít, không kèm thức ăn, không đau bụng, kèm mệt mỏi, không nhức đầu, chóng mặt. BN khai thường xuyên nuốt nghẹn, đau TV khi ăn thức ăn đặc, hay cảm thấy đau TV và buồn nôn sau ăn, nôn ra hết đau. BN đi cầu táo bón thường xuyên, phân đen đặc thành khuôn. BN ăn uống kém, sụt 18 kg trong vòng 5 tháng.

Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

BN không còn nôn ói ra máu.

BN được truyền 4 đơn vị máu, cảm thấy khoẻ hơn.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:

Ngoại khoa: K dạ dày thực quản chẩn đoán cách đây 5 tháng tại BV 115, mổ đặt ống thông dạ dày ra da.

Nội khoa: K dạ dày thực quản chẩn đoán cách đây 2 tháng tại BV Ung Bướu điều trị nội nâng tổng trạng chờ xạ trị, BN ăn uống tốt hơn.

Thói quen, dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

V. Thăm khám lâm sàng:

1. Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút.

Huyết áp: 110/70 mmHg. Nhịp thở: 20 lần/phút.

Nhiệt độ: 37 độ C.

2. Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng gầy, suy kiệt.

Da niêm nhợt nhạt, không vàng mắt vàng da.

Không phù, không hạch, không TM cổ nổi.

3. Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều, không u sẹo, không sao mạch, khoang liên sường dãn rộng.

Phổi trong, không ran bệnh lý.

Tim đều, T1, T2 đều, không âm thổi bệnh lý.

4. Khám bụng:

Bụng cân đối, di độg đều, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ đường giữa trên rốn d# 7cm lành tốt, ống thông dạ dày ra da ở hạ sườn (T) không được cố định, có ít mủ quanh chân ống, ống không chảy dịch, được kẹp lại.

Nhu động ruột: 2 lần/phút.

Gõ trong, không gõ đục vùng thấp.

Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không đề kháng. Sờ thấy khối u thượng vị, kích thước khoảng 3x3cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt lổn nhổn, không di động, ấn đau.

5. Thăm khác các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. Tóm tắt lâm sàng:

BN Nam, 67 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu.

TCCN: nôn 1 lần ra máu đỏ bầm lượng ít, thường xuyên nuốt ngẹn, đau TV khi ăn, buồn ói và ói sau ăn, sụt cân 18kg/5 tháng.

TCTT: da xanh niêm nhạt. Bụng có sẹo mổ cũ đường giữa trên rốn khoảng 7cm lành tốt, ống thông dạ dày ra da. Ấn đau TV, khối u TV cứng chắc, lổn nhổn, di động kém, ấn đau.

VII. Đặt vấn đề:

BN Nam, 59 tuổi có những vấn đề sau:

Hội chứng xuất huyết tiêu hoá trên.

Hội chứng cận K.

Nuốt nghẹn, nuốt đau, nôn, buồn nôn sau ăn.

Hội chứng thiếu máu mạn.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: U thực quản.

Chẩn đoán phân biệt: U dạ dày

Hội chứng Mallory west.

IX. Biện luận lâm sàng:

BN có các rối loạn tiêu hóa trên gồm nuốt nghẹn nuốt đau, nôn và buồn nôn sau ăn nghĩ nhiều đến bế tắc đường tiêu hóa trên gồm dạ dày và thực quản. Do bệnh nhân có hội chứng cận K, nên nghĩ khối u đó là K.

BN có hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên và hội chứng thiếu máu mạn củng cố thêm khối u đó là K. Tuy nhiên chưa loại trừ được hội chứng Mallory West do bệnh nhân thường nôn ói sau ăn.

X. Cận lâm sàng:   

Nội soi dạ dày – tá tràng:

Thực quản cách cung răng khoảng 30 cm có tổn thương loét nham nhở, co kéo tạo sẹo.

Tâm vị cách cung răng 39 cm có loét nham nhở, sinh thiết, cạnh có sonde.

Hang vị viêm sung huyết.

X. Chần đoán xác định: K dạ dày – thực quản/ có đặt sonde từ thành bụng vào dạ dày.

Trực cấp cứu – Tuần 6 – Triệu Thị Thu Hường – Y2012A – Tổ 11

A.TƯỜNG TRÌNH CA TIỀU PHẪU:

I/ Thông tin bệnh nhân:

Họ tên BN: Nguyễn Hồng M.                        nam     44 tuổi

Nghề nghiệp: công nhân

II/ Cơ chế chấn thương: trước NV khoảng 1h, BN bị TNGT va quẹt với xe máy, té đập mặt xuống đường -> rách niêm mạc môi sâu, chảy máu nhiều -> nhập viện 115

III/ Mô tả vết thương:

Vết thương hở, sâu ở niêm mạc, dài khoảng 7cm

IV/ Thực hiện thủ thuật:

Loại: Vết thương hở.

1.Soạn dụng cụ

– Gòn, gạc

– Găng tay vô khuẩn

– Chung đựng dung dịch sát khuẩn

– Khăn có lỗ

– Kelly

– Nhíp có mấu

– Kéo

– Chỉ tan 3/0 + kim khâu

– 1 ống lidocain + kim tiêm

– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine.

2.Tiến hành

– Rửa tay

– Mang găng tay sạch + bộc lộ vết thương.

– Mang găng tay vô khuẩn

– Tiêm thuốc tê

– Trải khăn có lỗ

– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn

– Rửa kĩ vết thương

– Khâu các vết thương bằng 5 mũi đơn

– Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng dd sát khuẩn

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương

3.Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp.

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng.

 B.TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

I/ Hành chính

Họ tên bệnh nhân: TIÊU PHƯỚC C.             Giới tính: nam

Năm sinh: 1976                       Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Q4, TPHCM

Ngày nhập viện: 20/12/2014

Ngày làm bệnh án: 20/12/2014

II/ Lý do nhập viện:  đau ngực (T) + vai (T) ngày t3

III/ Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN bị TNGT, va quẹt với xe máy ở Q7, BN té đập vai T xuống đường, sau đó BN thấy đau âm ỉ liên tục ngực (T) + vai (T), không lan, không tư thế giảm đau, không triệu chứng kèm theo

BN thấy đau ngực (T) + vai (T) nhiều -> nhập viện 115

Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN tỉnh tiếp xúc tốt, BN còn đau ngực (T) + vai (T), có nhiều vết xây xát ở mặt và tứ chi

IV/ Tiền căn:

Bản thân:

Nội khoa: THA > 1 năm, có uống thuốc điều trị thường xuyên

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V/ Thăm khám lâm sang:

1.Tổng trạng:

Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút                   Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút             Nhiệt độ: 37oC

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng hào

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

2.Đầu – mặt – cổ:

Cân đối, có vết xây xát ở nửa mặt bên (T)

Mắt không lồi, tai , mũi không rỉ dịch bất thường

3.Lồng ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo bất thường

Tim: T1, T2 rõ đều, không âm thổi bệnh lý

Phổi: (T) rì rào phế nang êm dịu , gõ đục ở đáy phổi (?), rung thanh giảm nhẹ

(P) không ghi nhận bất thường

4.Bụng:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, có vết xây xát ở phía bụng bên (T)

Nhu động ruột: 12 lần/ phút, âm sắc không cao, không âm thổi bệnh lý

Gõ trong khắp bụng, bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm

5.Tứ chi và mạch máu:

Cân đối, có nhiều vết xây xát ở chân, tay (T)

Cánh tay (T) Vai đau, cử động kém, tưới máu đầu chi tốt, bắt mạch được

Cánh tay (P) không ghi nhận bất thường

2 chi dưới cử động bình thường, tưới máu đầu chi tốt, bắt mạch được

6.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

7.Thăm khám đặc biệt: không có

VI/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam , 38 tuổi, NV vì đau vai (T) + ngực (T) ngày t3/ TNGT

TCCN: BN đau vai (T) + ngực (T), tiền căn THA

TCTT: BN có nhiều vết xây xát ở mặt và tứ chi

Đau vai (T) , cử động kém

Ngực (T) đau, rì rào phế nang êm dịu, gõ đục đáy phổi (?), rung thanh giảm

VII/ Đặt vấn đề:

BN nam, 38 tuổi, có tiền căn THA, NV vì đau vai (T) + ngực (T)

Qua thăm khám BN có các vấn đề:

BN có nhiều vết xây xát ở mặt và tứ chi

Đau vai (T) + cử động kém

HC 3 giảm (nhưng k rõ) ở phổi (T)

Biện luận:

BN có nhiều vết xây xát mặt + tứ chi -> đa chấn thương phần mềm do TNGT

BN đau vai (T) + cử động kém -> chấn thương vai (T) hoặc đỉnh phổi (T) (ít nghĩ tới vì BN không khó thở)

BN có HC 3 giảm nhưng không rõ -> nghi ngờ TDMP (T) lượng ít

 Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương vai (T) + Tràn dịch màng phổi (T) / đa chấn thương do TNGT

Chẩn đoán phân biệt: tổn thương đỉnh phổi (T) + TDMP (T) / đa chấn thương do TNGT

VIII/ Cận lâm sàng:

Đề nghị: ct máu, sinh hóa máu, Xquang ngực thẳng, siêu âm

Kết quả CLS:

Ct máu + sinh hóa máu: không ghi nhận bất thường

Xquang: gãy sương đòn (T)

Siêu âm: Dịch MP (T) (+) lượng ít

IX/ Biện luận:

BN đau vai (T) do TNGT + Xquang -> gãy xương đòn (T)

Đau ngực (T) + HC 3 giảm + Siêu âm: dịch màng phổi (T) -> tràn dịch MP (T) lượng ít

X/ Chẩn đoán xác định: gãy xương đòn (T) + TDMP (T) lượng ít/ đa chấn thương do TNGT

XI/ Hướng điều trị:  nẹp cố định xương đòn (T) gãy, theo dõi TDMP (T)