chuyên đề tuần 5_Trần Vĩnh Tân_tổ 11_lớp B

Ca lâm sàng : Ung thư đại tràng kết hợp với sự xoay và cố định bất thường ống tiêu hóa

Nguồn : http://www.casesjournal.com/content/2/1/6555

Giới thiệu

Vị trí đúng chỗ của các cơ quan ,hay còn được gọi là sự bình thường của các phủ tạng (SVS ) ,có thể có một số thay đổi trong quá trình phát triển phôi thai , dẫn đến sự bất thường về giải phẫu học gọi là Sự nghịch đảo phủ tạng – Situs viscerum inversus ( SVI ) .Tình trạng Đảo ngược phủ tạng hoàn toàn – inversus totalis Situs viscerum ( SVIT )  được cho là tình trạng phổ biến nhất , với tỷ lệ thay đổi từ 1 trong 4000-1 trong 50.000 các ca được sinh ra [1,2 ] , được đặc trưng bởi sự đào ngược hoàn toàn các nội tạng từ các vị trí giải phẫu bình thường. Sự đảo ngược phù tạng bán phần –  situs viscerum inversus partialis (SVIP)  thường ít gặp hơn và có thể liên quan đến chỉ có một cơ quan hoặc nhóm nội tạng. Về phần bụng, tất cả các cơ quan hoặc chỉ có ruột ở vị trí đảo ngược . Tình trạng này có thể liên quan với sự dính giữa mạc treo ruột non và hồi manh tràng – được xem như một sự bất thường trong quá trình cố định vị trí của ruột, đặc trưng bởi sự dính liền giữa mạc treo ruột non và đoạn cuối hồi tràng , manh tràng và đại tràng phải.

Trong báo cáo này chúng tôi mô tả một trường hợp hiếm hoi của ung thư đại tràng kết hợp sự xoay bất thường của ống tiêu hóa với mạc treo ruột non chung với hồi manh tràng .

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 34 tuổi người Ý nhập viện với lí do bệnh sử cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân tiêu chảy kèm đau bụng , từ bụng trên lan xuống bụng dưới và có sụt cân. Chưa ghi nhận có tiền căn bệnh lý hay phẫu thuật trước đó.

Hơn nữa,chưa ghi nhận các bệnh lý chuyển hóa hay ung thư. Bệnh nhân không uống rượu hoặc sử dụng thuốc lá . Khám lâm sàng cho thấy bụng chướng , tăng nhu động ruột và đau nhẹ ở một phần tư dưới trái bụng. Siêu âm bụng (US) cho thấy khối có kích thước 9 × 5 cm phản âm hỗn hợp gần đại tràng sigma với một số hạch bạch huyết giảm mật độ phản âm tăng lên trong các mô mỡ lân cận. Soi đại tràng với sinh thiết được thực hiện do có chẩn đoán sơ bộ của khối u ống tiêu hóa. Thú vị hơn là kết quả nội soi cho thấy có khối sùi dạng polyp chiếm 2/3 chu vi đường ruột, trong khi đó, trong các phân đoạn ruột còn lại , không ghi nhận có dấu hiệu tổn thương niêm mạc. Tại xét nghiệm mô bệnh học , khối lượng cho thấy hình ảnh vi thể của ung thư tuyến . CT scan thì tĩnh mạch cho thấy một số vòng ruột hồi tràng dầy và tăng cản quang các hạch bạch huyết mạc treo (Hình 1) . Tại các xét nghiệm thường quy, không thấycó sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu, ngoại trừ nồng độ của các marker ung thư sau: CA 19-9 = 85.7 U / ml ( giá trị bình thường :  37 U / ml) , CEA = 13,7 ng / ml ( bình thường giá trị :  3 ng / ml) , CA 50 = 51,3 U / ml ( giá trị bình thường : 19 U / ml) . Phẫu thuật mổ hở được thực hiện vì có sự chẩn đoán của các khối u ác tính ở đại tràng . Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi đã ghi nhận có tình trạng của sự xoay ruột bất thường : đoạn thứ 3 và thứ 4 của tá tràng hướng xuống theo chiều thẳng đứng mà không cần dây chằng Treitz tại  chỗ dính với tá – hỗng tràng kèm theo ruột non và đại tràng được đặt ở bên phải và bên trái của ổ bụng ,một cách tương ứng (Hình 2) . Đặc biệt , đại tràng ngang không được xác định rõ, mà chỉ là đại tràng lên nối liền với đại tràng xuống qua một phân đoạn ngắn của đại tràng khoảng 15cm.Manh tràng và đại tràng phải dính liền với nhau bởi một mạc treo dài, được dự đoán là phần kéo dài của mạc treo ruột non. Ngoài ra , đại tràng phải còn được quan sát có một đường cong bất thường dính liền , từ phía bên phải của các đốt sống thắt lưng thứ hai đến chỗ nối khớp cùng chậu. Vì những lý do này, mặc dù các sang thương ung thư nằm trong manh tràng , nhưng lại được ghi nhận ở phía bên trái ổ bụng , gần với đại tràng sigma .

Hình ảnh CT cho thấy vòng hỗng tràng dày lên và có hạch lympho tăng cản quang

Sự xoay ống tiêu hóa bất thường : St: Stomach ; P: pylorus, D: duodenum, Je: jejunum.

Mạc treo ruột non chung với hồi manh tràng ; Du: duodenum, Je: jejunum.

Tuy nhiên , các cơ quan ở trên mạc treo đại tràng vẫn ở vị trí bình thường. Sự hiện diện của bất thường giải phẫu này ảnh hưởng mạnh mẽ một số khía cạnh của chiến lược phẫu thuật. Trước hết,bởi vì liên quan đến các mạch máu và hạch bạch huyết bất thường, chúng tôi quyết định đánh dấu các mạch bạch huyết bằng cách tiêm vào lớp dưới thanh mạc xung quanh khối u chất patent blue violet, tại bốn điểm chủ yếu, để nổi rõ lên các hạch bạch huyết . Vì vậy, việc cắt bỏ đại tràng phải sẽ được thực hiện nhằm mục đích chữa trị, kéo dài từ hồi tràng xa đến đại tràng xuống , bằng cách thắt động mạch và tĩnh mạch đại tràng phải ngay tại gốc từ bó mạch mạc treo tràng trên , và việc cắt bỏ hạch bạch huyết sẽ được hướng dẫn nhờ vào chất patent blue. Sau đó, hồi tràng và đại tràng sẽ được nối với nhau.

Chúng tôi đã không thực hiện phương pháp Ladd’s cho sự xoay ruột vì sau khi cắt bỏ đại tràng phải và thông nối hổng – đại tràng xuống , việc đó không cần thiết.

Xét nghiệm bệnh học cho thấy ung thư tuyến ở manh tràng đã xâm lấn vào lớp dưới thanh mạc nhưng chưa có sự di căn hạch.Bệnh nhân đã có một quá trình hậu phẫu không có biến cố .

Thảo luận

Chỉ có một số trường hợp ung thư đại tràng phức tạp do bất thường ở ruột và mạch máu được báo cáo trong y văn và không có trường hợp nào có kèm theo sự dính chung của mạc treo ruột non với hồi manh tràng. Đây là báo cáo đầu tiên của một trường hợp ung thư đại tràng kết hợp với sự xoay ruột bất thường và cả sự dính chung mạc treo ruột non và hồi manh tràng.

Mặc dù sự xoay ruột bất thường từ lâu đã được công nhận là một nguyên nhân gây ra tắc ruột ở trẻ sơ sinh , nó thường không có triệu chứng ở người lớn và tỷ lệ thực sự của nó thì chưa rõ. Hơn nữa, nhiều trường hợp xoay ruột bất thường được tình cờ phát hiện qua việc mổ hở ổ bụng được thực hiện ở các bệnh nhân vì các bệnh ngẫu nhiên khác. Thật vậy, trong trường hợp của chúng tôi, sự xoay ruột bất thường được phát hiện khi mở ổ bụng để điều trị ung thư đại tràng.

Mặc dù y văn hiện có cho thấy việc chẩn đoán có sự xoay ruột bất thường có thể được thực hiện bằng phương pháp bơm bari, trong trường hợp được báo cáo, cả CT ( thực hiện ở thì không cản quang trong ruột non và ruột già) hoặc CT có cản quang đều không cho thấy có sự xoay ruột bất thường. Hơn nữa, X-quang tương phản không được thực hiện vì không cần thiết sau khi đã được chẩn đoán nội soi khối u đại tràng.

Đối với các kỹ thuật phẫu thuật , chúng tôi lựa chọn phương pháp tiếp cận mở bụng vì hai lý do . Thứ nhất, hiện nay, phương pháp phẫu thuật nội soi vẫn không được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư đại tràng cao cấp. Mặc dù kết quả lâu dài sau phẫu thuật nội soi và mở bụng cho ung thư đại tràng có vẻ là tương đương , lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất vẫn đang còn nhiều vướng mắc và kết quả oncological dài hạn , hiệu quả chi phí và ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống bệnh nhân cần được xác định bằng cách thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn trong tương lai. Thứ hai, những kết quả mập mờ hiện trên X quang và nội soi khiến chúng tôi xem xét rằng phương pháp tiếp cận mở bụng có giá trị an toàn và đáng tin cậy hơn.

Tại phẫu thuật, quá trình cắt bỏ và chữa bệnh một cách triệt đã diễn ra thành công mặc dù có sự bất thường về giải phẫu và các mạch máu cũng như dòng bạch huyết đã bị thay đổi . Thật vậy, sự mở rộng  thêm việc cắt các hạch dưới hướng dẫn bằng cách tiêm chất patent blue violet vào lớp dưới thanh mạc xung quanh khối u ,đã cho phép nạo các hạch ung thư một cách chính xác.

Hơn nữa ,một đại tràng ngang “thật sự” không có đã ảnh hưởng đến bờ cắt, kéo dài từ đoạn xa của hỗng tràng đến đại tràng xuống, trong đó có đoạn ngắn của ruột già gắn giữa đoạn lên và xuống của đại tràng.

Phương thức điều trị phẫu thuật được lựa chọn cho tình tràng xoay bất thường của ruột non là phương pháp Ladd’s . Điều này bao gồm việc phân chia các đoạn trong Ladd’s , sự di động của đại tràng phải và tá tràng , sự phân chia dính đến đáy mạc treo ruột non và cắt bỏ ruột thừa.

Rõ ràng, việc cắt đại tràng phải thực hiện trong trường hợp ung thư đại tràng kèm theo tá tràng nổi, không có dây chằng của Treitz gắn vào chỗ nối của tá tràng, việc sử dụng phương pháp Ladd’s là không cần thiết.

Kết luận

Sự xoay ruột bất thường liên quan đến sự dính chung của mạc treo ruột non ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật để điều trị trong trường hợp ung thư đại tràng, vì các mạch máu và bạch huyết bất thường . Chúng tôi tin rằng trường hợp của chúng tôi , dù có khó khăn về giải phẫu học , minh họa một phương pháp có hiệu quả đề điều trị phẫu thuật ung thư một cách chính xác của ung thư đại tràng liên quan đến sự quay bất thường của ống tiêu hóa và cố định.

References

1. Sato M, Watanabe Y, Iseki S, Akehi S, Tachibana M, Sato N, Kimura S: Hepatolithiasis with situs inversus: first case report.

   Surgery 1996, 119:598-600. PubMed Abstract | Publisher Full Text

2. Schiffino L, Mouro J, Levardo H, Dubois F: Colecistectomia per via laparoscopica in situs inversus totalis.

   Minerva Chir 1993, 48:1019-1023. PubMed Abstract

3. Torretta A, Zeri KP, Mascagni D, Panzini A, Papetti MT, Peparini N, Maturo A, Lucci S, Filippini A: Traditional colecystectomy in a patient with situs viscerum inversus partialis.

   G Chir 1999, 20:293-295. PubMed Abstract

4. Knudtzon J, Svane S: Chronic recurrent abdominal pain in childhood due to mesenterium ileocolicum commune. Two cases with normal rotation of intestine.

   Acta Chir Scand 1985, 151:291-295. PubMed Abstract

5. Mallick IH, Iqbal R, Davies JB: Situs viscerum abdominus and malrotation in an adult with Ladd’s band formation leading to intestinal ischaemia.

   World J Gastroenterol 2006, 12:4093-4095. PubMed Abstract | Publisher Full Text

6. Uchida H, Kawamura YJ, Takegami K, Matsuda K, Watanabe T, Masaki T, Minami M, Muto T: Colon cancer complicated by vascular and intestinal anomaly.

   Hepatogastroenterology 2004, 51:156-158. PubMed Abstract

7. Bruna J: Simultaneous occurrence of nonrotation and intestinal cancer.

   Cesk Radiol 1970, 24:87-89. PubMed Abstract

8. Gilbert HW, Thompson MH, Armstrong CP: The presentation of malrotation of the intestine in adults.

   Ann R Coll Surg Engl 1990, 72:412. PubMed Abstract | PubMed Central Full Text

9. Kitano S, Inomata M: Is laparoscopic surgery acceptable for advanced colon cancer?

   Cancer Sci 2009, 100:567-571. PubMed Abstract | Publisher Full Text