I/ HÀNH CHÍNH
Họ và tên : Giao VL
Giới tính : nam
Năm sinh : 1960
Địa chỉ : Tây Ninh
Ngày nhập viện : 9/02/2015
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau hạ sườn (P)
III/ BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy đau liên tục âm ỉ, ở HS (P), đau không lan, không tư thế giảm đau, không rõ sốt, bn tiêu tiểu bt, đau không giảm nên nv 115
IV/ TIỀN CĂN :
Nội khoa : chưa ghi nhận
Ngoại khoa : chưa ghi nhận
Bản thân & gia đình : chưa ghi nhận bất thường
V/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG :
1/ Tổng trạng :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm,
thể trạng : trung bình
mạch 80l/p, nhiệt độ : 37 độ C, Huyết áp : 120/80 mmHg, nhịp thở : 20l/p
2/ Ngực:
Lồng ngực cân đối
Phổi :rì rào phế nang rõ, không rale
Tim : đều, có âm thổi bệnh lý.
3/ Bụng :
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, vết sẹo mổ cũ dọc thành bụng 15cm
Ấn đau hạ sườn (P) , phản ứng thành bụng (+-), rung gan (-)
không sờ thấy túi mật căng to, không sờ thấy bờ dưới gan, bờ trên gan khoang liền sườn 5-6
5/ các hệ cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn (P)
TCCN : đau âm ỉ hs (P)
TCTT : phản ứng thành bụng (+-)
VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì đau hs (P) không có tiền căn qua hỏi bệnh sử và thăm khám phát hiện những vấn đề sau:
Ấn đau hạ sườn (P),phản ứng thành bụng (+-)
VIII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
sỏi ống mật có triệu chứng
IX/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
sỏi kẹt ống mật chủ
sỏi kẹt cổ túi mật
X/BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
bệnh nhân đau Hs(P) nghĩ nhiều là bệnh đường mật, triệu chứng nhiễm trùng không xác định được nhưng vẫn không loại trừ có tình trạng viêm nhiễm, không có vàng da nhưng cũng không loại trừ được có sỏi kẹt ống mật chủ hoặc cổ túi mật
XI/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu
sinh hóa: Na+, K+, Cl-, AST, ALT, glucose, urea, creatinine, bilirubin TT,TP , CRP, amylase
Siêu âm tổng quát
CR bụng đứng
CT bụng có cản quang
XII/ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XIII/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
TPTTBM: cho thấy tình trạng viêm có thể đã diễn ra trong 1 thời gian dài
SInh hóa máu : bilirubin tăng không đáng kể cho thấy vẫn chưa có sự tắc nghẽn mật, CRP tăng cao cho thấy nhiễm trùng cấp tính
CR bụng đứng : quai ruột chướng hơi
CT bụng có cản quang : sỏi túi mật
XIV/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
sỏi túi mật gây nhiễm trùng đường mật
Thực tập Ngoại khoa 2014 