I.Hành Chánh
Họ tên: Đặng Thị Kim T 52t Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Vũng Tàu Nghề nghiệp: nhân viên bán hàng
Ngày nhập viện: 28/2015
Lí do nhập viện: đau HM
II.Bệnh sử
Cách NV 15 ngày, BN đi cầu thấy đau rát nhẹ ở HM, không thấy khối lồi ra ở HM, không có máu mủ hay dịch nhầy nhớt kèm theo. BN đi cầu thấy hơi bón, phân vàng, tiểu bình thường
Cách NV 12 ngày, BN thấy đau rát ở HM lúc đi cầu và cả lúc đi đứng hay ngồi, lúc nằm thấy bớt đau, kèm thấy 1 khối 1x1cm ngay rìa HM, đôi lúc BN có cảm thấy sốt nhẹ, ngoài ra không có triệu chứng gì them. BN có mua thuốc uống nhưng đau không giảm mà còn tăng, kích thước khối không đổi
Cách NV 3 ngày, BN đau không chịu nổi → NV bệnh viện Vũng Tàu → 115
III.Tiền căn
Nội khoa: viêm DD cách đây 20 năm đã điều trị khỏi, thiếu máu não cách đây 1 năm
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen: không rượu bia thuốc lá, không tiền căn dị ứng. Ăn chay. PARA 2002
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.Khám
M:82l/p HA:120/80mmHg NĐ: 370C NT: 16l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng. Không phù. Kết mạc không vàng. Không dấu xuất huyết dưới da, dấu véo da (-)
Thể trạng trung bình. BMI=22.4 kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại biên không sờ chạm. TM cổ không nổi ở tu thế Fowler
Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái. Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mổ cũ
Phổi
Âm phế báo êm dịu khắp 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không có tiếng rale
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 82l/p, không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen(-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Ấn không điểm đau khu trú. Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 6l/p âm sắc không tăng. Không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim.
Không móng tay khum, ngón tay dùi trống.
Khám HM-TT
Thấy 1 khối ở ngay rìa HM kích thước 2x2cm, bề mặt lỏm nhỏm, hơi sậm màu, ấn không đau, mật độ mềm, không di động, giới hạn rõ. Vùng da xung quanh HM không sưng tấy hay viêm đỏ
Sờ được 1 khối cách rìa HM 2cm hướng 1h, kích thước 2x2cm, bề mặt lỏm nhỏm, mật độ mềm, giới hạn rõ, không di động, ấn BN có vẻ hơi đau và 1 khối cách rìa HM 4cm hướng 7h, kích thước 2x3cm, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, ấn đau không rõ
Cơ vòng HM co thắt tốt. Rút găng không dính máu chỉ dính phân
V.Tóm tắt bệnh án
BN nữ 52t nhập viện vì đau ở HM, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
TCCN: đau ở HM khi đi cầu+ khối ở rìa HM+ không kèm máu mủ
TCTT: khối ở rìa HM 2x2cm lỏm nhỏm, mềm+ 2 khối ở trong ống HM, khối 1h 2x2cm lỏm nhỏm, mềm, ấn hơi đau, khối 7h 2x3cm trơn láng, mềm
Tiền căn: viêm loét DD, thiếu máu não
VI.Đặt vấn đề
BN nữ 52t nhập viện vì đau ở HM có các vấn đề sau
1/ đau HM khi đi cầu và tăng dần
2/ khối lồi ở rìa HM và 2 khối lồi trong ống HM
VII.Chẩn đoán sơ bộ
Trĩ ngoại+ trĩ nội độ 2+ polyp ống HM
VIII.Chẩn đoán phân biệt
Trĩ ngoại+ polyp ống HM+ nứt HM
Trĩ ngoại + K ống HM
Trĩ ngoại + áp xe giữa cơ thắt
IX.Biện luận lâm sàng
BN nữ 52t nhập viện vì đau ở HM, ban đầu chỉ đau khi đi cầu, sau đó đau ngay cả lúc đi đứng hay ngồi. BN làm nghề nhân viên bán hang phải thường xuyên đứng lâu + thăm khám phát hiện 1 khối ngay rìa HM nghĩ là trĩ ngoại và 1 khối trong ống HM với bề mặt lỏm nhỏm nghĩ là trĩ nội, mà BN cảm thấy đau nên có thể trĩ nội hoặc ngoại đã có biến chứng tắc mạch
Tuy nhiên BN có đi cầu bón nên chưa thể loại trừ BN có nứt HM + trĩ ngoại
Khối sờ trong ống HM chưa thể loại trừ là K ống HM, cần kết hợp thêm CLS
Ít nghĩ tới áp xe giữa cơ thắt vì BN không có sốt hay HC đáp ứng viêm toàn thân
X.Đề nghị CLS
CTM, Urê, Creatinine máu, Glucose, điện giải đồ, nội soi ĐT-TT bằng ống soi mềm
XI.Kết quả CLS
WBC 9.67 K/ul Glucose 90 mg/dL
Neu 6.22 K/uL Ure 13.3 mg/dL
Neu% 64.3 % Creatinine 0.68 mg/dL
Lym 2.62 K/uL eGFR/MDRD 123.43 mL/min/1.73m
Mono 0.75 K/uL Na+ 138 mmol/L
Baso 0.02 K/uL K+ 3.8 mmol/L
Eos 0.06 K/uL Cl- 104 mmol/L
IG 0.02 K/uL AST (IFCC) 48 U/L
RBC 4.51 M/uL ALT (IFCC) 65 U/L
Hgb 14.9 g/dL
Hct 43.2 % Đông máu
MCV 95.8 fL PT 12.9 sec
MCH 33.0 pg PT activity 108 %
MCHC 34.5 g/dL INR 0.96
RDW-CV 13.2 % aPTT 25.8 sec
PLT 229 K/uL aPTT ratio 0.81
MPV 10.4 fL Nhóm máu A, RhD(+)
Nội soi ĐT-TT
+ Trực tràng: 2 polyp d#2cm
+ Trĩ nội sung huyết, hiện không xuất huyết
+ Trĩ ngoại
KL: đa polyp + trĩ hỗn hợp
XII.Chẩn đoán xác định
Trĩ hỗn hợp + polyp ống HM
Thực tập Ngoại khoa 2014 