1.Hành chính :
_Họ tên : Sơn Thị Ngọc D.
_Tuổi : 37.
_Giới tính : Nữ.
_Địa Chỉ : Quận Bình Tân, TPHCM.
_Nghề nghiệp : công nhân.
_Ngày nhập viện : 13 giờ ngày 17/3/2015.
_Ngày làm bệnh án : 8 giờ ngày 18/3/2015.
2.Lý do nhập viện : Đau bụng.
3.Bệnh sử :
_Cách NV 3 ngày, BN đột ngột đau quặn vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau.
_BN không nôn ói, không sốt. BN ăn uống được, không chán ăn, tiêu tiểu bình thường.
_Cách NV 3h, BN đau tăng dần trên nền âm ỉ.
->BN đến khám tại trạm y tế công ty Pouyuen, có sử dụng thuốc giảm đau nhưng cảm thấy không giảm.
->Chuyển viện BV 115.
4.Tiền căn :
Bản thân : Chưa ghi nhận tiền căn bất thường.
Gia đình : Bố, mẹ bị bệnh đái tháo đường.
5.Thăm khám lâm sàng :
5.1. Tổng trạng :
_Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
_Thể trạng trung bình.
_Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt.
_Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.
_Sinh hiệu:
Huyết áp : 110/80mmHg.
Mạch : 72 lần/phút.
Nhịp thở : 16 lần/phút.
Nhiệt độ : 37 độ C.
5.2. Khám ngực :
_Lồng ngực :
cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, không điểm đau khu trú.
_Khám phổi :
rung thanh đều 2 phế trường, phổi trong, không rale, rì rào phế nang êm dịu.
_Khám tim :
nhịp tim đều 76 lần/phút, T1 và T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.
5.3. Khám bụng :
_Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò.
_Nhu động ruột : 8 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.
_Gõ trong.
_Bụng mềm, không chướng.
_Gan, lách không sờ chạm.
_Chạm thận (-).
_Ấn đau vùng quanh rốn và ở ¼ bụng dưới phải.
_Điểm Mc.Burney (-), phản ứng dội (-).
5.4. Các hệ cơ quan khác :
_chưa ghi nhận thấy bất thường.
6.Tóm tắt bệnh án :
_Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, nhập viện vì đau bụng 3 ngày. Qua thăm khám lâm sàng phát hiện :
+TCCN :
Đau quặn vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau.
+TCTT :
Ấn đau vùng quanh rốn và ở ¼ bụng dưới phải.
Điểm Mc Burney (-), phản ứng dội (-).
7. Đặt vấn đề :
BN nữ 37 tuổi có :
+Đau quặn vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau.
+Ấn đau vùng quanh rốn và 1/4 bụng dưới phải.
8.Chẩn đoán sơ bộ :
Viêm đại tràng cấp.
Thực tập Ngoại khoa 2014 