1. Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Văn V.
Tuổi: 23
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: công nhân may
Địa chỉ: Bình Tân, TPHCM
Ngày nhập viện: 6g sáng ngày 20/03/2015
Ngày làm bệnh án: 8g sáng ngày 21/03/2015
Khoa Ngoại tổng quát
2. Lý do nhập viện: đau bụng
3. Bệnh sử:
-Cách nhập viện gần 1 ngày bệnh nhân bắt đầu đau nhói từng cơn từ vùng hông phải, sau đó cơn đau lan sang vùng thượng vị rồi tới vùng rốn, cơn đau xuất hiện 4-5 lần, không tư thế giảm đau. Sau cơn đau, bệnh nhân nôn ói thức ăn bữa trước rồi nôn ra dịch lỏng màu vàng, nôn xong không bớt đau. Trước đó, bệnh nhân có sốt từng cơn 2-3 ngày, đã dùng thuốc hạ sốt mà vẫn không hết. Bệnh nhân đi cầu lỏng, phân vàng, trung tiện bình thường, tiểu tiện ít, gần như bí tiểu. Đau bụng từng cơn không dứt =>nhập viện 115.
-Tình trạng sinh hiệu lúc nhập viện:
Mạch: 82 nhịp/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37,5oC
4. Tiền căn:
4.1 Bản thân:
Chưa có tiền sử mắc các bệnh nội khoa hay phẫu thuật can thiệp ngoại khoa
Không có tình trạng dị ứng thuốc, thói quen không có gì bất thường
4.2 Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý ung thư, di truyền hay lây nhiễm
5. Khám lâm sàng:
5.1 Tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
-Sinh hiệu:
+Huyết áp: 110/70 mmHg
+Nhiệt độ: 37oC
+Mạch: 82 nhịp/phút
+Nhịp thở: 20 lần/phút
-Da niêm hồng, không có dấu hiệu vàng da vàng mắt
-Tình trạng dinh dưỡng tốt
-Không có phù nề, không sờ chạm các hạch ngoại vi
5.2 Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thờ, không sẹo mổ cũ
Không điểm đau khu trú
Gõ trong
Tim đều, không có âm thổi bất thường, T1,T2 rõ
Phổi trong, không ran, rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5.3 Bụng:
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
Không tuần hoàn bàng hệ, không chướng căng
Không có u, sẹo mổ cũ hay dấu tím bầm, ổ mủ
Không có dấu hiệu rắn bò
Nhu động ruột 5 lần/phút, âm sắc bình thường, không tăng
Không có âm thổi của ĐM thận, ĐM chủ bụng và ĐM chậu
Gõ vang, gõ đục vùng thấp (-)
Gan, lách không sờ chạm
Không có phản ứng dội, cảm ứng phúc mạc hay đề kháng thành bụng
Điểm đau Mac-Burney, Murphy (-)
5.4 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 23 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng
Bệnh kéo dài gần 1 ngày với các triệu chứng:
-Triệu chứng cơ năng: Đau nhói từng cơn 4-5 lần ở vùng hông phải rồi cơn đau lan sang vùng thượng vị rồi đến rốn, sau đau bệnh nhân nôn ra thức ăn bữa trước rồi dịch vàng, nôn xong không bớt đau. Trước đó 2-3 ngày có sốt từng cơn, dùng thuốc vẫn không hết sốt.
-Triệu chứng thực thể: qua thăm khám chưa phát hiện gì bất thường.
Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường
Thực tập Ngoại khoa 2014 