by

Chuyên đề tuần 1 – SV Lê Thiên Nghĩa – Tổ 11 – Lớp Y2009A – Đợt 3 – Năm học 2014-2015

Thoát vị hoành bên phải sau phẫu thuật chọc hút nang gan nội soi: Báo cáo ca lâm sàng.

 Tổng quan:

Thoát vị hoành phải do điều trị là rất hiếm. Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên của một bệnh nhân đã có một thoát vị hoành sau phẫu thuật nội soi chọc hút nang gan. Phẫu thuật điều trị thoát vị các khiếm khuyết cơ hoành đã được tiến hành sau khi đã giảm bớt các tạng thoát vị. Quá trình hậu phẫu diễn tiến tốt. Thoát vị hoành do điều trị ít gặp hơn nhiều như do chấn thương. Bác sĩ phẫu thuật có thể dễ dàng bỏ lỡ những tổn thương hoành trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là sau khi mổ nội soi.Thoát vị hoành do điều trị thường được chẩn đoán muộn. CT scan rất hữu ích cho việc chẩn đoán. Cần phẫu thuật thoát vị hoành ngay tại thời điểm chẩn đoán, ngay cả với những bệnh nhân không có triệu chứng. Tỷ lệ thoát vị hoành do phẫu thuật có thể được giảm bớt nếu phẫu thuật viên kiểm tra sự toàn vẹn của cơ hoành trước khi kết thúc phẫu thuật. Nghiên cứu tài liệu cũng được thực hiện liên quan đến biến chứng hiếm gặp này.

Giới thiệu:

Nang gan là dị tật bẩm sinh lành tính do đường mật khác thường bị cô lập. Phẫu thuật nội soi chọc hút là lựa chọn điều trị cho các nang gan đơn giản có triệu chứng. Chỉ khi nang gan có triệu chứng (5 – 10% tất cả các nang gan) mới có chỉ định phẫu thuật. Thoát vị cơ hoành mắc phải thường là do những tổn thương do vật cùn hoặc vật nhọn ở vùng ngực – bụng hoặc là do thầy thuốc. Thoát vị hoành bên phải sau phẫu thuật rất hiếm. Chúng tôi mô tả một trường hợp thoát vị hoành bên phải sau khi phẫu thuật nội soi chọc hút nang gan bên phải.

Báo cáo ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 61 tuổi có tiền căn phẫu thuật nội soi chọc hút nang gan bên phải cách đây 1 năm.

Hình 1. CT scan trước phẫu thuật của bệnh nhân: nang gan bên P kích thước 20×14 cm.

Bệnh nhân đến khám vì bụng trên và đau ngực bên phải, không nôn. X-quang ngực  cho thấy vòm hoành bên phải bị nâng cao. Khám bụng bình thường. Chụp cắt lớp điện toán CT scan cho thấy thoát vị hoành phía sau bên phải và xẹp phổi thụ động do một sự đi lên của đại tràng và mạc nối vào trong khoang ngực (hình 2 và 3).

Hình 2: CT scan cho thấy các quai ruột già trong lồng ngực qua lỗ thoát vị hoành bên phải.

Hình 3: CT scan cho thấy các quai ruột già trong lồng ngực qua lỗ thoát vị hoành bên phải.

Các xét nghiệm cận lâm sàng không ghi nhận bất thường. Sau phẫu thuật mở bụng qua vết rạch dưới sườn phải và phục hồi vị trí các tạng thoát vị, tìm thấy một khiếm khuyết đường kính 10 cm tại trung tâm gân của cơ hoành bên phải. Phẫu thuật khâu lại khiếm khuyết của cơ hoành được thực hiện dễ dàng. Quá trình hậu phẫu diễn tiến tốt, ống dẫn lưu ngực được rút vào ngày thứ hai hậu phẫu. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ bảy hậu phẫu.

Bàn luận:

Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị nang gan lành tính. Lin và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên kỹ thuật của chọc hút nang năm 1968 và nội soi chọc hút lần đầu tiên được báo cáo trong năm 1991. Nhiều biến chứng đã được báo cáo như rò mật, báng bụng và tràn dịch màng phổi. Trong kiến ​​thức của chúng tôi, thoát vị hoành ngay sau nội soi chọc hút nang gan lành tính chưa bao giờ được báo cáo trong các nghiên cứu y văn. Đó là trường hợp độc đáo của chúng tôi.

Thoát vị hoành là tình trạng thoát vị các cấu trúc bên trong khoang bụng vào khoang ngực. Nó có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Khiếm khuyết cơ hoành mắc phải thường nhất là do chấn thương, tiếp đến là do những tổn thương do thầy thuốc gây ra và các khiếm khuyết tự phát. Những khiếm khuyết cơ hoành thường là gặp bên trái, do hiệu ứng đệm của gan bảo vệ vòm hoành bên phải. Thoát vị hoành bên phải do chấn thương thường hơn liên quan đến chấn thương xuyên thủng, nhưng cũng có thể xảy ra do biến chứng của phẫu thuật. Thoát vị hoành bên phải do điều trị đã được báo cáo sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cắt gan nội soi, cắt lách, cắt dạ dày nội soi,  cắt khối tá tụy, cắt dạ dày và sau phẫu thuật ghép gan từ nguồi cho sống. Chủ yếu, biến chứng này đã được biết đến sau khi  phát triển cắt  thực quản và cắt thận [14-17] (Bảng 1).

Nắm bắt dụng cụ và đốt điện và bóc tách gần của cơ hoành có thể gây ra chấn thương hoành sau  phẫu thuật. Năng lượng sinh ra bởi những dụng cụ đặc biệt là kéo cắt bằng siêu âm có thể làm yếu cơ hoành.

Đó là lý do tại sao các phẫu thuật viên phải cẩn thận sử dụng các dụng cụ, cắt bằng nhiệt hoặc bằng sóng siêu âm trong quá trình nội soi. Một tổn thương nhỏ do điện có thể không thấy được trong quá trình phẫu thuật ; bất kỳ khiếm khuyết nào như vậy trên cơ hoành cũng có thể làm tăng sự chênh áp lực giữa khoang bụng và khoang màng phổi. Đây là những gì có thể đã xảy ra ở bệnh nhân của chúng tôi (đã có một khiếm khuyết 10 cm).

Bệnh nhân bị khiếm khuyết cơ hoành lớn có thể xảy ra những vấn đề quan trọng trong thời gian ngắn sau phẫu thuật do các rối loạn hô hấp – tim mạch. Đau không giải thích được sau phẫu thuật là triệu chứng không đặc hiệu nhưng nên nghi ngờ biến chứng này. Các bệnh nhân khác có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng mơ hồ có thể làm chậm trễ việc chẩn đoán. Bệnh nhân của chúng tôi đã có biểu hiện đau trong một năm sau lần phẫu thuật đầu tiên. Chẩn đoán đầu tiên được nghĩ đến là nang tái phát chứ không phải là thoát vị  hoành.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là những triệu chứng kéo dài như bụng trên và đau ngực thấp, buồn nôn, khó thở, và trào ngược sau ăn, có thể tiến triển thành cơn đau cấp dữ dội vùng thượng vị, tắc ruột.

Chẩn đoán X quang này thường phức tạp và bao gồm một số phương tiện hình ảnh. X-quang ngực là một phương tiện sàng lọc tốt, nhưng chỉ có 50% bệnh nhân phát hiện được bất thường. CT scan là phương tiện hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán thoát vị hoành. Độ nhạy của CT scan cao nhưng độ đặc hiệu chỉ có 50% cho phía bên phải. Phẫu thuật là cách điều trị thoát vị hoành tại thời điểm chẩn đoán cho dù bệnh nhân không có triệu chứng.

Một số tác giả khuyến cáo mở ngực là phương pháp phẫu thuật nên được lựa chọn để phục hồi các cấu trúc giải phẫu của ngực và khoang bụng. Mặc dù bệnh nhân được tiếp cận theo cách mở ngực phải thở máy sau phẫu thuật lâu hơn so với bệnh nhân mở bụng. Paul et và công sự thấy rằng cách tiếp cận mở ngực là một yếu tố dự báo độc lập của sự  tiến riển thuyên tắc phổi. Chúng tôi nghĩ rằng mở bụng qua một vết rạch dưới sườn bên phải là một cách tiếp cận hiệu quả hơn vào khoang bụng.

Điều trị bằng phẫu thuật nội soi là khả thi với một đường mổ ngắn. Cách tiếp cận này được đặc biệt sử dụng trong điều trị thoát vị hoành bên trái.

Do phần lớn mô gan nằm bên phải nên thoát vị hoành bên phải không thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên một số tác giả đã mô tả cách tiếp cận này thành công. Ở bệnh nhân của chúng tôi, thoát vị bên phải tĩnh mạch gan, đây là lý do chúng tôi chọn cách tiếp cận mở bụng.

Các tạng  thoát vị được phục hồi vị trí, các khiếm khuyết cơ hoành được xử lý và đặt ống dẫn lưu trong khoang ngực. Trong một số trường hợp cắt bỏ ruột có thể cần thiết nếu có thiếu máu cục bộ.

Đa số các khiếm khuyết này có thể được sửa chữa một cách an toàn với chỉ không tan mà không cần lưới ghép. Với sự gia tăng số lượng các ca phẫu thuật nội soi có khả năng làm biến chứng này sẽ tăng lên. Do đó, quan trọng là bác sĩ phẫu thuật phải nhận thức được biến chứng nghiêm trọng này bằng cách quan sát cơ hoành ở cuối mỗi cuộc phẫu thuật.

Kết luận:

Thoát vị sau chọc hút nang gan nội soi là một biến chứng hiếm gặp. Tổn thương cơ hoành do thầy thuốc có thể bị bỏ sót trong phẫu thuật. Phẫu thuật viên phải hết sức cẩn trọng để tránh làm tổn thương cơ hoành bằng cách bóc tách chính xác khi sử dụng các dụng cụ trong quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ thoát vị hoành sau khi phẫu thuật có thể được giảm bớt nếu việc quan sát kỹ tìm tổn thương của cơ hoành ở cuối của mỗi cuộc phẫu thuật nội soi được thực hiện một cách hệ thống.

Tài liệu tham khảo:

  1. Fabiani P, Mazza D, Toouli J, Bartels AM, Gugenheim J, Mouiel J:Laparoscopic fenestration of symptomatic nonparasitic cysts of the liver.

Br J Surg 1997, 84:321-322.

  1. Farges O, Bismuth H:Fenestration in the management of polycystic liver disease.

World J Surg 1995, 19:25-30.

  1. Crandall M, Popowich D, Shapiro M, West M:Posttraumatic hernias: historical overwiew and review of the literature.

Am Surg 2007, 73:845.

  1. Lin TY, Chen CC, Wang SM:Treatment of non-parasitic cystic disease of the liver: a new approach to therapy with polycystic liver.

Ann Surg 1968, 168:921-927.

  1. Bai XL, Liang TB, Yu J, Wang WL, Shen Y, Zhang M, Zheng SS:Long-term results of laparoscopic fenestration for patients with congenital liver cysts.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007, 6:600-603.

  1. Armstrong PA, Miller SF, Brown GR:Diaphragmatic hernia seen as a late complication of laparoscopic cholecystectomy.

Surg Endosc 1999, 13:817-818.

  1. Sugita M, Nagahori K, Kudo T, Yamanaka K, Obi Y, Shizawa R, Yoshimoto N, Shimada H:Diaphragmatic hernia resulting from injury during microwave-assisted laparoscopic hepatectomy.

Surg Endosc 2003, 17:1849-1850.

  1. Ajarmeh K, Qassed N, Amireh A, Shuraydeh Z, Shabaneh M, Khraisat K:Iatrogenic left diaphragmatic hernia as a complication of hydatid splenectomy.

J R Med Serv 2010, 17(Supp 1):75-78.

  1. Boyce S, Burgul R, Pepin F, Shearer C:Late presentation of a diaphragmatic hernia following laparoscopic gastric banding.

Obes Surg 2008, 18(11):1502-1504.

  1. Testini M, Vacca A, Lissidini G, Di Venere B, Gurrado A, Loizzi M:Acute intrathoracic gastric volvulus from a diaphragmatic hernia after left splenopancreatectomy: Report of a case.

Surg Today 2006, 36(11):981-984.

  1. Suh Y, Lee JH, Jeon H, Kim D, Kim W:Late onset iatrogenic diaphragmatic hernia after laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer.

J Gastric Canc 2012, 12(1):49-52.

  1. Perwaiz A, Mehta N, Mohanka R, Kumaran V, Nundy S, Soin AS:Right-sided diaphragmatic hernia in an adult after living donor liver transplant: a rare cause of post-transplant recurrent abdominal pain.

Hernia 2010, 14:547-549.

  1. Hawxby AM, Mason DP, Klein AS:Diaphragmatic hernia after right donor and hepatectomy: a rare donor complication of partial hepatectomy for transplantation.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006, 5:459-461.

  1. Axon PR, Whatling PJ, Dwerryhouse S, Forrester-Wood CP:Strangulated iatrogenic diaphragmatic hernia: a late complication.

Eur J Cardiothorac Surg 1995, 9:664-666.

  1. Peterli R, Ackermann C, Tondelli P:Incarcerated diaphragmatic hernia as a sequela of iatrogenic diaphragmatic defect. 2 case reports.

Chirurg 1996, 67:1050-1052.

  1. Sancho LM, Paschoalini Mda S, Jatene FB, Rodrigues Junior AJ:Iatrogenic diaphragmatic hernia following abdominal esophagogastrofundoplication: report of a case.

Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1996, 51:250-252.

  1. Aly A, Watson DI:Diaphragmatic hernia after minimally invasive esophagectomy.

Dis Esophagus 2004, 17:183-186.

  1. Johnson CD, Ellis H:Acquired hernias of the diaphragm.

Postgrad Med J 1988, 64:317-321.

  1. De Meijer VE, Vles WJ, Kats E, den Hoed PT:iatrogenic diaphragmatic hernia complicating nephrectomy: top-down or bottom-up?

Hernia 2008, 12:655-658.  Peer SM, Devaraddeppa PM, Buggi S: Traumatic diaphragmatic hernia our experience.

Int J Surg 2009, 7:547-549.

  1. Dapri G, Himpens J, Hainaux B, Roman A, Stevens E, Capelluto E, Germay O, Cadière GB:Surgical technique and complications during laparoscopic repair of diaphragmatic hernias.

Hernia 2007, 11:179-183.

  1. Singh M, Singh G, Pandey A, Cha CH, Kulkarni S:Laparoscopic repair of iatrogenic diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma.

Hepatol Res 2011, 41(11):1132-1136.

  1. Divisi D, Imbriglio G, De Vico A, Crisci R:Right diaphragm spontaneous rupture: a surgical approach.

Sci World J 2011, 5:1036-1040.

  1. Fukami T, Konoeda C, Kitano K, Sakamoto M, Sano A, Yoshida Y, Mura T, Nakajima J:Iatrogenic diaphragmatic hernia following partial resection of the lung via video-assisted thoracoscopy.

Kyobu Geka 2010, 63(13):1151-1154.

  1. Paul S, Nasar A, Port JL, Lee PC, Stiles BC, Nguyen AB, Altorki NK, Sedrakyan A:Comparative analysis of diaphragmatic hernia repair outcomes using the nationwide inpatient sample database.

Arch Surg 2012, 147:607-612.

  1. Shah S, Matthews BD, Sing RF, Heniford BT:Laparoscopic repair of a chronic diaphragmatic hernia.

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000, 10(3):182-186.

  1. Rossetti G, Brusciano L, Maffettone V,et al.: Giant right post-traumatic hernia: laparoscopic repair without mesh.

Chir Ital 2005, 57:243-246.

  1. Guner A, Ozkan OF, Bekar Y, Kece C, Kaya U, Reis E:Management of delayed presentation of a right-side traumatic diaphragmatic rupture.

World J Surg 2012, 36:260-265.

  1. Potter SR, Kavoussi LR, Jackman SV:Management of diaphragmatic injury during laparoscopic nephrectomy.

J Urol 2001, 165:1203-1204.

 

Nguồn: http://www.wjes.org/content/8/1/2

2 thoughts on “Chuyên đề tuần 1 – SV Lê Thiên Nghĩa – Tổ 11 – Lớp Y2009A – Đợt 3 – Năm học 2014-2015”

  2. Pingback: Bảng tổng kết tuần sinh viên tổ 11A lớp Y6(2009A) đợt thực tập từ 16/03/2015 đến 24/04/2015 | Tổ Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân 115

Bình luận về bài viết này