I. Thông tin chung :
_ Ngày trực: 17/3/2015.
_ BS trực: BS Thanh.
II. Tường trình chụp CT có cản quang :
1. Tóm tắt :
_ Bệnh nhân: Phạm Văn L.
_ Sinh năm 1970.
_ Lý do nhập viện: tai nạn giao thông.
_ Tình trạng nhập viện: bệnh nhân lơ mơ, mắt không phản ứng với ánh sáng, còn cử động được, chảy máu
tai, chảy máu từ miệng đỏ tươi, có dịch trong ổ bụng vừa, chưa loại trừ vỡ bàng quang. Bệnh nhân không
thể cử động 2 cánh tay lên xuống, còn cảm giác đau nhói, xương gò má biến dạng. HA: 70/50. Phim X
quang cho thấy gãy xương đòn và các xương sườn 1, 2, 3, 4, 5 bên phải.
_ Chẩn đoán: chấn thương sọ não, đa chấn thương.
_ Chỉ định chụp CT có cản quang vùng ngực bụng.
2. Chuẩn bị :
_ Mang bao tay.
_ Chuyển bệnh nhân từ băng ca sang bàn chụp CT.
_ Thông báo bệnh nhân, hay người nhà nếu bệnh nhân không tỉnh táo.
_ Tiêm thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch cánh tay.
_ Nối với máy bơm thuốc cản quang tự động.
_ Kỹ thuật viên ra khỏi phòng, điều khiển máy từ vi tính.
_ Sau khi chụp xong, thông báo cho bệnh nhân hay người nhà.
_ Điều chỉnh ảnh.
3. Kinh nghiệm rút ra :
_ Tránh tiếp xúc với khúc xạ của các tia X.
_ Nâng cao kỹ năng đánh giá phim CT – scan.
III. Tường trình ca lâm sàng :
1. Hành chính :
Họ tên BN : Phan Ngọc N.
Tuổi : 39.
Giới tính : Nữ.
Địa Chỉ : Q8, TPHCM.
Nghề nghiệp : Buôn bán.
Ngày nhập viện : 19 giờ 30 ngày 17/3/2015.
Ngày làm bệnh án : 20 giờ 30 ngày 17/3/2015.
2. Lý do nhập viện : Đau bụng.
3. Bệnh sử :
_Cách NV 2 ngày, BN đau âm ỉ ở thượng vị, không lan, không tư thế giảm đau.
_Không nôn ói, không sốt.
_BN ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.
_Cách NV 4h, BN đau tăng dần trên nền âm ỉ, sau đó chuyển sang đau rõ ở hố chậu phải.
->BN đến khám tại PK Đa Khoa An Phúc với chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa cấp.
->Chuyển viện BV 115.
4. Tiền căn :
Bản thân : Chưa ghi nhận tiền căn bất thường.
Gia đình : Chưa ghi nhận tiền căn bất thường.
5. Thăm khám lâm sàng:
5.1. Tổng trạng :
_Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
_Thể trạng trung bình.
_Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt.
_Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.
_Sinh hiệu:
Huyết áp : 100/60mmHg.
Mạch : 76 lần/phút.
Nhịp thở : 16 lần/phút.
Nhiệt độ : 37 độ C.
5.2. Khám ngực :
_Lồng ngực :
cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, không điểm đau khu trú.
_Khám phổi :
rung thanh đều 2 phế trường.
phổi trong, không rale.
rì rào phế nang êm dịu.
_Khám tim :
nhịp tim đều 76 lần/phút.
T1 và T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.
5.3. Khám bụng :
_Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò.
_Nhu động ruột : 6 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.
_Gõ trong.
_Bụng mềm, không chướng.
_Gan, lách không sờ chạm.
_Chạm thận (-).
_Ấn đau HCP tăng rõ nhiều.
_Điểm Mc.Burney (+), đề kháng (-), phản ứng thành bụng (-), phản ứng dội (+).
5.4. Các hệ cơ quan khác :
chưa ghi nhận thấy bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án :
_Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, nhập viện vì đau bụng 2 ngày. Qua thăm khám lâm sàng phát hiện :
+TCCN:
Đau âm ỉ vùng thượng vị, sau đó chuyển sang hố chậu phải.
+TCTT :
Ấn đau rõ, nhiểu ở hố chậu phải.
Điểm Mc Burney (+), phản ứng dội (+).
7. Đặt vấn đề :
BN nữ 39 tuổi có :
-Đau vùng thượng vị, sau đó chuyển sang khu trú hố chậu phải.
-Ấn đau rõ nhiều ở hố chậu phải.
-Mc Burney (+), phản ứng dội (+).
8. Chẩn đoán sơ bộ :
Viêm ruột thừa cấp.
Thực tập Ngoại khoa 2014 