bùi ngọc diễm sương, nhóm 4, y2013A, niên học 2014-2015, bệnh án tiền phẫu, tuần 3

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I. Hành Chánh:
-Họ tên BN: NGUYỄN THỊ H
-Tuổi: 45T -Giới: nữ
-Nghề nghiệp: làm vườn
-Địa chỉ: Lâm Đồng
-Ngày nhập viện: 15giờ 30phút 26/05/2015 Phòng: 431
-Ngày làm bệnh án: 8giờ00 ngày 27/05/2015
II. Lý do nhập viện: đau bụng
III. Bệnh sử:
cách nhập viện 1 ngày, khoảng 5 giờ chiều sau khi ăn cơm, bệnh nhân đau quặn trên nền âm ỉ ở vùng thượng vị rồi lan sang hạ sườn phải và sau lưng bên phải, không tư thế giảm đau, kèm theo căng chướng vùng hạ sườn phải, có sốt (không rõ nhiệt độ), nôn ói 5-6 lần (toàn thức ăn), ói xong có giảm đau giảm sốt, nước tiểu sậm màu, trung đại tiện bình thường nên nhập viện 115
IV. Tiền căn:
nội khoa: chưa ghi nhận
ngoại khoa: mổ sỏi trong gan và trong ống mật chủ (5 năm)
dị ứng: chưa ghi nhận
từng có những cơn đau tương tự trong nữa tháng gần đây
PARA 3003
gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền
V.Thăm khám lâm sàng:
*Tổng trạng:
Sinh hiệu:
⦁ Mạch 72 lần/phút
⦁ Huyết áp: 120/70 mmHg
⦁ Nhịp thở: 18 lần/phút
⦁ Nhiệt độ: 37*C
⦁ Thể trạng: trung bình
BN tỉnh, tiếp xúc được.
Da và kết mạc vàng nhẹ.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Hạch ngoại vi không sờ chạm, amydan không sưng.
Không phù.
Không tĩnh mạch cổ nổi,tuyến giáp không to,khí quản không lệch.
*Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
-Tim:
⦁ Mỏm tim đập ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập < 2cm
⦁ T1, T2 rõ, đều, không âm thổi bệnh lý, không tiếng tim bất thường, không rung miêu.
-Phổi:
⦁ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong
⦁ rì rào phế nang êm dịu, không rale.
* Khám bụng:
Nhìn:
– Bụng cân xứng 2 bên, di động theo nhịp thở.
– có sẹo mổ từ mũi kiếm xương ức tới rốn, không sao mạch, không dấu rắn bò, không tuần hoàn bàng hệ.
– Rốn không lồi, không chảy dịch, không xuất huyết quanh rốn.
Nghe:
– Không nghe thấy âm thổi ở động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu.
– Nhu động ruột: 7 lần/phút
Gõ:
– Chiều cao gan: 9cm theo đường trung đòn phải.
– Gõ đục vùng thấp(-).
– không mất vùng đục trước gan.
Sờ:
– Bụng mềm
– Ấn đau hạ sườn phải, ấn kẽ sườn (-)
– Gan lách không sờ chạm.
– Phản ứng dội (-)
*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 45 T
Lý do nhập viện: Đau bụng
Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:
_ tiền căn: từng có những cơn đau tương tự trong nữa tháng gần đây.
mổ sỏi trong gan và trong ống mật chủ (5 năm).
– Triệu chứng cơ năng:
Đau quặn trên nền âm ỉ ở vùng thượng vị, lan sang hạ sườn phải và sau lưng bên phải, căng chướng vùng hạ sườn phải.
Có sốt , nôn ói 5-6 lần (toàn thức ăn), ói xong có giảm đau giảm sốt, nước tiểu sậm màu.
– Triệu chứng thực thể:
⦁ Da và kết mạc vàng nhẹ.
⦁ Ấn đau hạ sườn phải, ấn kẽ sườn (-).