TRỰC CẤP CỨU TUẦN 2 – KHỔNG PHẠM KHÁNH AN, Y2010A, TỔ 5

A. TƯỜNG TRÌNH MỘT CA KHÂU VẾT THƯƠNG

1. Hành chánh

Họ tên: Nguyễn Xuân B.

Tuổi: 41

Giới: Nam

Cơ chế chấn thương: Máy bơm rớt trúng

Mô tả vết thương: Vết thương dài 4 cm ở ngón cái chân phải, đứt 1 phần móng.

2. Chuẩn bị dụng cụ

Dung dịch rửa vết thương: Povidine, NaCl 0.9%, Oxy già

Kim tiêm 5ml

Thuốc tê: Lidocain 2%

Chỉ tép nilon 3.0

Kềm Kelly, kềm mang kim, nhíp, kéo cắt chỉ

Chum, khăn có lỗ

Găng tay vô khuẩn, gạc ,gòn

3. Tiến hành

Rửa tay.

Mang găng vô khuẩn.

Trấn an bệnh nhân.

Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn.

Thấm khô bằng gạc.

Chích thuốc tê quanh vết thương.

Trải khăn có lỗ.

Khâu vết thương bằng các mũi đơn.

Sát khuẩn lại vết thương, kiểm tra các mối chỉ và mép vết thương.

Băng vết thương.

Dọn dẹp dụng cụ.

B. TƯỜNG TRÌNH MỘT CA CẤP CỨU

1. HÀNH CHÁNH

Họ tên: Nguyễn Phước Trung Tiến

Tuổi: 29

Giới: Nam

Nghề nghiệp:

Địa chỉ: Huyện Cần Giuộc, Long An

Ngày giờ nhập viện: 6 giờ 30 ngày 15/12/2015

Ngày giờ làm bệnh án: 7 giờ ngày 15/12/2015

2. LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau bụng (giờ thứ 12).

3. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội vùng thượng vị rồi lan ra khắp bụng, đau nhói, liên tục, không lan, không tư thế giảm đau kèm sốt nhẹ. Cơn đau càng lúc càng tăng nên người nhà đưa bệnh nhân nhập viện BV Cần Giuộc, được chẩn đoán: Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, được truyền dịch, tiêm thuốc giảm đau và chuyển viện bệnh viện 115.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, trung tiện được.

4. TIỀN CĂN

• Bản thân

Loét dạ dày cách đây 3 tháng, bỏ trị nửa chừng.

Thói quen:

+ Hút thuốc lá (20 gói.năm)

+ Uống rượu (1 -2 lần/tuần, mỗi lần khoảng 200ml).

• Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.

5. KHÁM LÂM SÀNG

• Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng.

Tổng trạng trung bình.

Mạch: 70 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 38oC

Không phù. Hạch ngoại vi không sờ chạm.

• Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Phổi: Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.

Tim: Nhịp tim đều, không âm thổi.

• Bụng:

Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở.

Ấn đau khắp bụng, nổi bật ở vùng thượng vị.

Co cứng thành bụng (+).

Không khối u.

Gan, lách không sờ chạm.

Nhu động ruột: 2 lần/phút.

• Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 29 tuổi, nhập viện vì đau bụng.

• Sốt 38oC
• Ấn đau khắp bụng, nổi bật ở vùng thượng vị.
• Co cứng thành bụng (+)

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

• Chẩn đoán phân biệt:

1. Viêm tụy cấp.
2. Viêm phúc mạc mật.
3. Viêm phúc mạc ruột thừa.

8. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Co cứng thành bụng (+) cộng với sốt chứng tỏ bệnh nhân đã có tình trạng viêm phúc mạc.

Nghĩ nhiều đến nguyên nhân thủng tạng rỗng do bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày, có cơn đau khởi phát đột ngột, dữ dội từ thượng vị lan ra khắp bụng điển hình.

Ít nghĩ đến nguyên nhân viêm tụy cấp do bệnh nhân không có tiền căn sỏi mật, bệnh nhân không có ăn uống thịnh soạn trước đó, không nôn nhiều, đau không lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau.

Ít nghĩ đến nguyên nhân viêm phúc mạc mật do bệnh nhân không có vàng da, không có túi mật to, dấu Murphy (-), không có yếu tố nguy cơ 4F.

Ít nghĩ đến nguyên nhân viêm phúc mạc ruột thừa do bệnh nhân không có cơn đau ở 1/4 bụng dưới phải trước đó, điểm Mc Burney (-), ấn đau thượng vị nổi trội hơn hố chậu phải.

9. CẬN LÂM SÀNG

• Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin máu, ion đồ.

PT%, PT, aPTT, INR, nhóm máu ABO – Rh.

Amylase máu.

X quang phổi thẳng.

Siêu âm bụng tổng quát.

X quang bụng đứng.

• Kết quả cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

Bạch cầu: 29,4 K/uL

Neu: 95,3%

HC: 4,97 M/uL

Hgb: 14,5 g/dL

Hct: 43,8%

MCV: 88,1 fL

MCH: 29,3 pg

TC: 268 K/uL

Xét nghiệm đông máu:

PT%: 96%

PT: 13,5 giây

aPTT: 31,4 giây

INR: 1,03

Ure máu: 22,5 mg/dL

Creatinin máu: 0,96 mg/dL

Men gan:

AST: 26 U/L

ALT: 42 U/L

Ion đồ:

Na: 136 mmol/L

K: 3,9 mmol/L

Cl: 101 mmol/L

Siêu âm bụng tổng quát: Túi mật không sỏi, thành không dày, đường mật trong và ngoài gan không giãn. Tụy đồng dạng không to, ống tụy không giãn. Quai ruột giãn, ứ đọng dịch khí, giảm nhu động ruột. KL: Theo dõi bán tắc ruột.

X quang bụng đứng: Liềm hơi dưới hoành phải và trái. Dịch ổ bụng lượng ít.

10. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Số lượng bạch cầu tăng cao (29,4 K/uL), tỉ lệ Neutrophil tăng (95,3%) cộng với triệu chứng sốt –> Hội chứng nhiễm trùng.

X quang bụng đứng: Liềm hơi dưới hoành phải và trái –> Thủng tạng rỗng. X quang bụng thấy dịch ổ bụng lượng ít, siêu âm bụng tổng quát: theo dõi bán tắc ruột, bệnh nhân có HC nhiễm trùng –> Viêm phúc mạc.

11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

12. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng.

Giảm đau: Paracetamol Kabi TTM.

Kháng tiết acid: Rabeloc TMC.

Kháng sinh trước mổ: Cephazolin TTM.

13. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng trung bình do bệnh cảnh tuy nguy hiểm, cấp tính nhưng bệnh nhân vẫn còn trẻ, không mắc các bệnh lý nội khoa, chưa có dấu hiệu rối loạn huyết động học và điện giải.

14. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

Vào bụng 3 trocar: rốn, thượng, HSP.

Thấy viêm phúc mạc toàn thể, mủ dịch tiêu hóa khoảng 10ml, giả mạc khắp bụng.

Thủng mặt trước hành tá tràng, lỗ thủng khoảng 3mm, bờ mềm mại.

Tiến hành lấy mủ ổ bụng, khâu lỗ thủng mũi chữ X bằng chỉ black silk 2.0

Rửa sạch bụng bằng 3l nước muối cho tới khi dịch trong.

Đặt dẫn lưu dưới gan (P).

Kiểm gạc.

Đóng bụng.

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc toàn thể do thủng hành tá tràng.

15. BÀI HỌC KINH NGHIỆM

– Biết các xác định vị trí lỗ thủng trên phẫu thuật nội soi.

– Thủng dạ dày – tá tràng sau 12 giờ sẽ có nguy cơ biến chứng, cần phải điều trị kịp thời.