- Hành chính
Họ tên bệnh nhân: N.T.L., tuổi: 48, giới tính: nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: quận 3
Ngày nhập viện: 18h 4/1/2016
- Lý do nhập viện: Đạu bụng
- Bệnh sử
Cách nhập viện hơn một giờ, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, sau lan xuống vùng quanh rốn, đau âm ỉ, lâu lâu có cảm giác nhói tại vùng bị đau, không có tư thế giảm đau, đau kèm sốt ( thân nhiệt không rõ), buồn nôn,lạnh run, đi tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm, đi tiêu bình thường. Trước đây BN đã từng bị như thế này nhưng sau khi uống thuốc thì bớt .BN có ra nhà thuốc tây mua thuốc về uống ( không rõ loại) nhưng không bớt, đau tăng nên nhập viện BV Quận 3 và sau đó được chuyển đến BV 115.
Tình trạng lúc nhập viện:
HA: 100/60 mmHg
M: 90lần/phút
NT:20 lần/phút
T:38oC
- Tiền căn
Bản thân:
– Nội khoa
+Nhân xơ tử cung 3 năm, chẩn đoán tại BV 115
+Thoái hóa khớp gối, chẩn đoán tại BV Q3, thường xuyên uống thuốc
+Hạ canxi cách đây 2 năm, từng điều trị ở BV Nguyễn Tri Phương
– Ngoại khoa
+Chưa có tiền căn mổ
+Đã từng bị đau tương tự hai lần cách đây 1 năm, chưa từng điều trị.
+PARA: 2 0 0 2
+Kinh nguyệt đều
+Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
Gia đình
Không có gì bất thường
- Khám thực thể
Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng: trung bình( BMI=21)
Sinh hiệu:
Mạch: 88 lần/phút
HA: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Thân nhiệt: 38oC
Da niêm nhạt, không dấu xuất huyết dưới da, không vàng, dấu véo da ( – )
Củng mạc mắt không vàng
Lông tóc móng: bình thường
Không phù tứ chi
Hạch ngoại vi không bất thường
Không TM cổ nổi
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,không sang thương, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý
Phổi rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý, gõ trong
Khám bụng
Bụng cân đối ,di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 5 lần/ phút
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn ( P), Murphy (+), gan, lách không sờ chạm, chạm thận ( – ) , bập bềnh thận ( – ), không có các điểm đau niệu quản trên và giữa.
Gõ trong.
Khám các hệ cơ quan khác:
Mặt trong 2 bàn chân có mạng mao mạch hiện rõ.
Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường khác
- Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng, bệnh sử 1 giờ.
TCCN
Đau bụng vùng thượng vị, sau lan xuống quanh rốn
Đau âm ỉ, lâu lâu có cảm giác nhói tại vùng bị đau
Đau kèm sốt lạnh run, buồn nôn, nước tiểu màu vàng sậm, đi tiêu phân bình thường.
TCTT
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn ( P), Murphy (+)
Thân nhiệt: 38oC
Tiền căn:
Đã từng đau bụng tương tự hai lần
Nhân xơ tử cung
Hạ canxi máu
Thoái hóa khớp gối
- Đặt vấn đề
_Đau âm ỉ thượng vị,,ấn đau HSP
_Sốt lạnh run, buồn nôn
_Nước tiểu vàng sậm màu
_Murphy (+)
_Từng bị đau tương tự hai lần
7.Chẩn đoán sơ bộ: Viêm túi mật cấp
- Biện luận lâm sàng: Bênh nhân có các triệu chứng điển hình liên quan đến bệnh lý gan mật: đau quặn từng cơn hạ sườn phải, sốt lạnh run, nước tiểu sậm màu , Murphy(+) nên nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp.
- Cận lâm sàng
Công thức máu
- WBC tăng 14.77
- Neu tăng 52
- Neu% tăng 78
- Lym% giảm 15
- Hct bt
- MPV tăng 10.8
Siêu âm
- Sỏi túi mật 11mm
- Nhân xơ TC 25mm
- Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp do sỏi
Thực tập Ngoại khoa 2014 
Đánh giá A
ThíchThích