Bệnh án khoa tuần 4-Nguyễn Minh Thúy-Y2013B-Tổ 6

Bệnh án tiền phẫu

I.HÀNH CHÍNH

– Họ tên BN : NGUYỄN VĂN H.      Tuổi : 86         Giới : Nam

– Địa chỉ : Huyện Nhà Bè, TP.HCM

– Nghề nghiệp : nghỉ hưu

– Khoa Lồng ngực-Mạch máu, Buồng 19

– Ngày NV : 26/1/2016

– Ngày làm bệnh án : 28/1/2016

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở

III. BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 12 giờ, BN đang ngồi nghỉ đột ngột lên cơn khó khở, 2 thì, hít vào tăng khó thở, BN không ho, không sốt, không nôn nên NV Nhà Bè được xử trí Amlodipin, Ventolin, Solon rồi được chuyển BV nhân dân 115.

Tình trạng lúc NV: âm phế bào T giảm, rung thanh T giảm, gõ vang

 Mạch: 104 l/p, Huyết áp: 150/80mmHg, Nhịp thở: 24l/p, Nhiệt độ: 37 độ C

SpO2 93% khí trời

Nhập viện đến lúc khám, BN giảm khó thở ( còn 4 phần)

IV. TIỂN CĂN:

1. Bản thân

Tăng huyết áp 40 năm

Tràn dịch màng phổi T 20 năm

COPD 15 năm

Thói quen

– Hút thuốc lá 30 gói-năm, thỉnh thoảng uống rượu bia 

2. Gia đình

– Chưa ghi nhận tiền căn gia đình các bệnh lý tim, phổi, huyết học, đái tháo đường type 2, lao.

V.KHÁM

1. Toàn thân

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh hiệu : M : 92 l/p, HA : 140/80 mmHg, NT : 24 l/p, NĐ : 37 °C,   SpO2 : không có đo.

– CC : 163cm, CN : 50kg, BMI = 18,81, thể trạng trung bình

– Mạch quay rõ, chi ấm, CRT<2s

– Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng

– Không phù chi

– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45°

– Tuyến giáp không to

– Khí quản không bị đẩy lệch

2. Ngực

Lồng ngực-Phổi

– Lồng ngực bên T căng phồng, ít di động, co kéo cơ hô hấp phụ, có sẹo của dẫn lưu màng phổi T ở liên sườn 7 lành tốt, LN hình thùng

– Rung thanh giảm bên phổi T

– Gõ vang bên T

– Âm phế bào T giảm lan tỏa, không rale

– Dấu Hamman (-)

Tim

– Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn T, không ổ đập bất thường

– T1, T2 đều rõ, nhịp tim 80 l/p, không âm thổi bệnh lý

3. Bụng

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có sẹo mổ cũ ở vùng hố chậu P

– Gõ trong, không dấu gõ đục vùng thấp

– Bụng mềm, không điểm đau khu trú

– Bờ trên gan ở KLS VI, đường trung đòn P. Bờ dưới gan mấp mé bờ sườn. Chiều cao gan là 10cm

– Lách không sờ chạm

4. Các hệ cơ quan khác :chưa ghi nhận bất thường

VI.ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 86 tuổi, NV vì khó thở

Hiện tại BN có các vấn đề sau :

– Khó thở thì hít vào

– Tam chứng Galliard phổi T

– Không dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực

– Tiền căn hút thuốc lá, COPD, tràn dịch màng phổi T

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Tràn khí màng phổi P tự phát thứ phát do COPD

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tràn khí màng phổi P tự phát thứ phát do K phổi

Tràn khí màng phổi P tự phát nguyên phát do kén khí

Nhồi máu cơ tim cấp

IX.BIỆN LUẬN

– BN không có tình trạng tràn khí màng phổi áp lực vì những lý do sau : Tình trạng, sinh hiệu BN tương đối ổn định, không khó thở tăng nhanh, không trụy mạch, nhịp tim bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi, không có dấu đẩy lệch trung thất, khí quản không lệch, không dấu hiệu chèn ép tim.

– Nghĩ khó thở do nguyên nhân từ phổi vì diễn tiến khó thở đi không tiền căn khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm, khám tim không ghi nhận bất thường

– BN có tràn dịch màng phổi T, COPD nghĩ nhiều tràn khí màng phổi tự phát thứ phát do COPD

– Tuy nhiên, BN lớn tuổi, hút thuốc lá nhiều, chẩn đoán phân biệt với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ung thư, nghĩ COPD nhiều hơn do khai thác bệnh sử BN không có hội chứng cận ung.

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát do kén khí hiếm gặp ở người già nên ít nghĩ tới.

BN lớn tuổi có THA, khó thở đột ngột có thể là NMCT cấp nhưng không có diễn tiến nặng, nghe tim bình thường nên ít nghĩ

X.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

Ion đồ

Đường huyết

Ure, Creatinine

AST, ALT

X quang ngực thẳng

CT Scan ngực

ECG

Tổng phân tích nước tiểu

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

– Công thức máu

WBC 9,4 k/uL          Neu% 95,3%

RBC 7M/uL

Hgb 15,6 g/dL          Hct 50,6%

MCV 73,1 fL             MCHC 30,5 g/dL

PLT 179 k/uL

– INR 0,92                  aPTT 27,3 sec

– Xquang ngực thẳng:  TKMP

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tràn khí màng phổi P tự phát thứ phát nghĩ nhiều do COPD