Chỉ tiêu Trực cấp cứu – Tuần 4 – Nguyễn Thế Nguyên Hùng – Y2010A – Tổ 8

Họ tên SV: NGUYỄN THẾ NGUYÊN HÙNG

Lớp Y2010A – Tổ 8

CHỈ TIÊU TRỰC CẤP CỨU TUẦN 4

A/ THÔNG TIN TUA TRỰC:

• Ngày trực: 23/02/2016
• BS trực: BS Hùng, BS Chánh, BS Hiền

B/ TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

I/ Hành chánh:

• Họ tên: Phan Văn V.
• Tuổi: 38
• Giới: Nam

II/ Cơ chế chấn thương: tai nạn giao thông

III/ Mô tả vết thương: vết thương ở vùng thái dương – đỉnh (P), dài khoảng 3-4cm, sâu 0,5cm

IV/ Tiến hành:

1/ Chuẩn bị dụng cụ:

• Bộ dụng cụ khâu vết thương: 1 kelly, 1 kìm mang kim, 1 nhíp có mấu, 1 khăn có lỗ, chum, găng tay, gòn, gạc.
• DD NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine, bơm tiêm 5ml, dd Lidocain 2%, chỉ Nylon 3.0

2/ Chuẩn bị bệnh nhân: cho BN nằm nằm nghiêng, cắt tóc vùng xung quanh vết thương

3/ Tiến hành:

• Rửa sạch vết thương bẳng NaCL 0.9% và Povidine
• Trải khăn vô khuẩn

• Gây tê bằng Lidocain2%

• Khâu 3 mũi đơn khép 2 bờ vết thương bằng chỉ Nylon 3.0

• Kiểm tra lại mép vết thương và độ chắc của các mũi khâu
• Sát trùng lại vết thương bằng Povidine
• Đắp vết thương bằng gạc

C/ TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

I – Hành chánh:

• Họ tên BN: Nguyễn Văn U.
• Tuổi: 42
• Giới tính: Nam
• Địa chỉ: TPHCM
• Ngày nhập viện: 23/2/2016

II – Lý do nhập viện: đau bụng

III – Bệnh sử:

Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, sau đó lan khắp bụng, xuất hiện sau bữa ăn, đau liên tục, không tư thế tăng giảm đau, không nôn ói. Bệnh nhân không đi khám, uống thuốc gì, thấy đau tăng dần kèm sốt nên đi khám và nhập viện Bệnh viện 115.

IV – Tiền căn:

1/ Bản thân:

• Nội khoa: viêm loét dạ dày 6-7 năm
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Không uống rượu, hút thuốc
• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2/ Gia đình:

• Chưa ghi nhận bất thường

V – Khám lâm sàng:

1/ Sinh hiệu: Mạch 92 l/ph, HA 120/80 mm Hg, NĐ 38 độ C, NT 20 l/ph

2/ Toàn trạng:

• Tỉnh, tiếp xúc được
• Da niêm hồng

3/ Ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
• Tim đều, T1 T2 rõ
• Phổi trong, không rale

4/ Bụng:

• Bụng cân đối, kém di động theo nhịp thở, không chướng
• Mất nhu động ruột
• Gõ trong
• Đề kháng (+) khắp bụng
• Gan lách không sờ chạm

5/ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI – Tóm tắt bệnh án:

BN nam 42 tuổi nhập viện vì đau bụng

TCCN:

• Đau bụng thượng vị, lan khắp bụng, xuất hiện sau bữa ăn
• Đau liên tục
• Không nôn ói

TCTT:

• Nhiệt độ 38 độ C
• Bụng kém di động theo nhịp thở
• Mất nhu động ruột
• Đề kháng (+) khắp bụng

Tiền căn: viêm loét dạ dày 6-7 năm

VII – Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phúc mạc nghi do thủng tạng rỗng

Chẩn đoán phân biệt: Viêm tụy cấp

VIII – Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, sau đó lan khắp bụng, lúc nhập viện sốt 38 độ C, khám thấy bụng kém di động theo nhịp thở, đề kháng (+) khắp bụng nên nghĩ nhiều Viêm phúc mạc toàn thể. BN đau đầu tiên ở thượng vị, xuất hiện sau bữa ăn, liên tục nên nghĩ nhiều nguyên nhân do thủng tạng rỗng, vị trí nghĩ nhiều là thủng dạ dày tá tráng do bệnh nhân có tiền căn viêm loét dạ dày 6-7 năm.

Ngoài ra bệnh nhân đau bụng thượng vị, xuất hiện sau bữa ăn nên cũng chưa loại trừ Viêm tụy cấp, nhưng cơn đau không lan sau lưng, không nôn ói, khám thấy đề kháng (+) khắp bụng nên ít nghĩ đến chẩn đoán này.

IX – Đề nghị cận lâm sàng: Công thức máu, Amylase máu, BUN, Creatinine, Ion đồ, siêu âm, X-quang bụng đứng không sửa soạn

X – Cận lâm sàng đã có:

1/ Công thức máu:

• WBC: 12.35 K/μl
• Neu%: 87.3%
• RBC: 4.58 M/μl
• Hgb: 11.8 g/dl
• Hct: 40.1%
• PLT: 298 K/μl

2/ Sinh hóa:

• BUN: 16.5 mg/dl
• Creatinine: 1.05 mg/dl
• Amylase máu: 57 U/L

3/ Siêu âm: Dịch ổ bụng lượng ít.

4/ X-quang bụng đứng không sửa soạn: thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành (P)

XI – Biện luận cận lâm sàng:

Amylase máu BN không tăng (58 U/L), X-quang bụng đứng không sửa soạn không có hình ảnh viêm tụy cấp => loại trừ chẩn đoán Viêm tụy cấp.

Công thức máu BC 12.35 K/μl, Neu 87.3%; siêu âm dịch ổ bụng lượng ít , X-quang thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành (P) => chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

XII – Chẩn đoán xác định: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

XIII – Xử trí:

• Đặt sonde dạ dày, truyền dịch
• Kháng sinh
• Phẫu thuật nội soi tìm lỗ thủng và khâu, rửa sạch khoang bụng, đặt ống dẫn lưu.