Chỉ tiêu cấp cứu, Tuần 2, TRẦN VŨ, Tổ 2, Lớp Y2010A

BỆNH ÁN CẤP CỨU

I. Hành chánh:

Họ tên: THÁI KỲ

Giới tính: nữ                tuổi: 76

Địa chỉ: Quận 4, TPHCM.

Nghề nghiệp: buôn bán

Ngày giờ NV: 19h ngày 5/5/2016

II. Lí do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN đột ngột đau bụng vùng hạ sườn Phải, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn kéo dài 5 phút, 1 tiếng có 1 cơn, không lan, không yếu tố tăng giảm. BN nôn 4 lần/ngày, nôn ra thức ăn, không lẫn máu, ăn uống ít. BN tiểu màu vàng sậm hơn bình thường, tiêu bình thường, không sốt.

Cách nhập viện 1 ngày, BN cảm thấy rét run (không đo nhiệt độ), cơn đau tăng nhiều hơn nên BN đi khám và nhập viện BV Q4, nằm điều trị 1 ngày sau đó chuyển BV115 với chẩn đoán: Viêm túi mật cấp/ sỏi OMC

IV. Tiền căn:

1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

      2. Bản thân:

Viêm khớp gối nhiều năm, điều trị thuốc nam.

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa nào

PARA 3003

Không hút thuốc lá. Không rượu bia.

V. Khám: (19h 5/5/2016)

1. Tổng quát:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:        Mạch 90 lần/phút         Huyết áp 120/70 mmHg

Thân nhiệt 37,5oC          Thở 20 lần/phút

CN 59kg, CC 153cm, BMI 25,2 béo phì

Da niêm vàng

Không phù. Không dấu xuất huyết dưới da.

Hạch ngoại vi sờ không chạm.

Tuyến giáp không to.

      2. Tuần hoàn:

Lồng ngực không ổ đập bất thường

Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn T, diện đập 2x2cm, không rung miu

T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lý

      3. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không sao mạch

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong, đều khắp 2 phế trường

Âm phế bào đều, êm diu khắp 2 phế trường, không rales.

      4. Tiêu hóa:

Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn P, Murphy (-),  không đề kháng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), Mayo-Robson (-).

Không gõ đục vùng thấp.

      5. Tiết niệu – Sinh dục:

Không cầu bàng quang.

Không điểm đau niệu quản.

Rung thận, chạm thận âm tính

      6. Thần kinh:

Cổ mềm

Không dấu thần kinh định vị

      7. Cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 76 tuổi, NV vì đau bụng

TCCN: đau quặn cơn Hạ sườn P

Sốt.

Nôn ói.

TCTT: da niêm vàng

Ấn đau Hạ sườn P,  không đề kháng thành bụng

BMI 25,2  thể trang béo phì

VII. Chẩn đoán sơ bộ: nhiễm trùng đường mật cấp/ sỏi kẹt OMC

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp

Viêm tụy cấp

NTĐM cấp/ U quanh bóng vater.

VIII. Biện luận:

BN có tam chứng charcot là đau quặn cơn HSP kèm theo có sốt và vàng da nghĩ nhiều là nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC.thêm vào đó BN có đủ 4F nên củng cố thêm cho chẩn đoán sỏi đường mật.

Viêm gan cấp, abcess gan: không thể loại trừ được vì BN có đau hạ sườn P kèm sốt và vàng da, tuy nhiên ta ít nghĩ đến vì khởi phát của BN đột ngột,  không có những triệu chứng giai đoạn tiền vàng da của viêm gan như mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, đau cơ, khớp, và không ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc gây đọc gan hay các loại độc chất khác. Khi thăm khám cũng ghi nhận rung gan (-) và ấn kẽ sườn (-) nên cũng ít nghĩ đến abcess gan.

Viêm tụy cấp: vì BN có đau bụng đột ngột, dữ dội kèm nôn ói nhiều, nhưng ít nghĩ vì tiền căn BN chưa ghi nhận viêm tụy cấp, cơn đau khởi phát không phải sau 1 bữa ăn nhiều dầu mỡ, BN đau hạ sườn P, khi thăm thám ghi nhận điểm Mayo-Robson (-), nhu động ruột bình thường.

Chưa thể loại trừ u quanh bóng vater trên BN lớn tuổi gây ra tình trạng tắc mật, Nhiễm trùng đường mật.

IX. Cận lâm sàng đề nghị:

Công thức máu, CRP, cấy máu, đường huyết, ion đồ, ure, creatinin huyết thanh, AST, ALT, Bilirubin total, bilirubin Direct, amylase máu, siêu âm bụng tổng quát, XQ ngực thẳng.

X. Kết quả cận lâm sàng:

1. Công thức máu: (5/5)

WBC   16,93 k/uL.

NEU    92,2%

  2. Sinh hóa máu: (5/5)

AST 169 UI/L

ALT 192 UI/L

Bilirubin total 3,84 mg/dl

Bilirubin direct 2,45 mg/dl

  3. Ion đồ:

Na+: 134 mmol/L

K+:   2,6 mmol/L

Cl-:   100 mmol/L

  4. CT Scan bụng: (5/5)

Dãn đường mật trong và ngoài gan.

Túi mật dãn to thành mỏng, sỏi túi mật cản quang.

XI. Chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng đường mật cấp/ Sỏi OMC, sỏi túi mật.

XII. Xử trí:

Đề nghị xét nghiệm tiền phẫu thêm: nhóm máu, đông máu, ECG, Siêu âm Doppler tim

Mổ nội soi lấy sỏi OMC và cắt túi mật chương trình.

Trước mổ:

Truyền dịch: Gluoce 10%

Kháng sinh

Kháng viêm

XIII. Tiên lượng: khả năng viêm túi mật hoại tử cao, nhiễm trùng vết mổ.

CHỈ TIÊU TIỂU PHẪU

I. Hành chánh:

Họ và tên: LÊ MINH P.

Giới tính: Nam

Tuổi: 16

Nghề nghiệp: học sinh

Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TPHCM

II. Tóm tắt bệnh án:

Cách nv 2 tiếng, BN bị tai nạn giao thông khi đang điều khiển xe máy, BN té đập đầu xuống đường. BN không buồn nôn, không nôn ra máu. BN thấy choáng và đau nhiều, đau nhất ở trán.

Khám thấy Bn tỉnh, tiếp xúc được. Da niêm hồng, bụng mềm, không đau. Có 1 vết thương hở dài 15 cm, từ giữa 2 lông mày chạy dọc lên trán, vết thương sâu khoảng 5-6mm, không dị vật, không dập.

III. Mô tả vết thương: vết thương trên đỉnh đầu dài 5cm, sâu 0,5cm, chày máu ít, không mất da.

IV. Tiến hành:

1.Chuẩn bị dung cụ:

dd rửa vết thương: NaCl 0,9%, oxy già

Kim tiêm 5ml
Thuốc gây tê: Lidocain 2% (2 ống)
Chỉ tép nilon 4.0
2 kelly, 1 kiềm mang kim, 1 nhíp có mấu, chum.
Găng tay vô khuẩn, gạc, gòn, băng keo.

Chuẩn bị BN: cho BN nằm ngửa, bộc lộ rõ vết thương:

2.Tiến hành khâu:

Rửa tay

Mang găng vô khuẩn

Trấn an bệnh nhân

Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn (Povidine + nước muối sinh lý).

Thấm khô bằng gạc

Trải khăn vô khuẩn

Tiêm thuốc tê dưới da, dọc theo 2 mép vết thương

Khâu 5 mũi rời

Băng vết thương bằng gạc.

V. Kinh nghiệm rút ra :

Thực hiện được nguyên tắc vô khuẩn

Biết trường hợp nào khâu mũi chữ U