NGYỄN TÚ CHÂU Y2013A TỔ 6
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I)Hành chính:
Họ và tên BN: Lý Văn M Giới tính : Nam
TUỔI : 53
Địa chỉ : QUậN 10 -TPHCM
Nghề nghiệp : Công nhân đã nghỉ hưu 4 năm
Ngày nhập viện : /2016
Ngày làm bệnh án: 17/01/2016
Khoa : ngoại tổng quát
Phòng 417 -giường 007
II)Lý do nhập viện : sốt h thứ 1
III) Bệnh sử:
Cách nhập viện 8h,sau ăn cơm 3 h , BN đau quặn từng cơn dữ dội thượng vị lệch (P), nằm nghiêng (P) đau nhiều, nghiêng (T)đỡ đau hơn,không nôn,không buồn nôn,
Cách nhập viện 1 h,cơn đau ủa BN giống như lúc cách nhập viện 8h , nhưng kèm theo sốt lạnh run nên, sau đó BN nhập viện 115
Trong suốt quá trình bệnh trước nhập viện Bn không uống bất kì thuốc gì, tiểu tiện không gắt buốt,nước vàng trong, đại tiện 1 lần / ngày phân vàng đóng khuôn ,trung tiện mỗi ngày
-Tình trạng lúc nhập viện :
BN tỉnh, tiếp xúc tốt,niêm hồng
Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg
Bụng mềm, ấn đau thương vị,không đề kháng thành bụng
-Diễn biến từ lúc nhập viện tới lúc khám : Bn không còn đau bụng do được uống thuốc giảm đau, hết sốt lạnh run,da niêm vàng hơn,đi tiêu phân không nhạt màu , và nước tiểu sậm màu hơn trước nhập viện, Bn trung tiện được mỗi ngày
IV) Tiền Căn :
-Bản thân :
-ngoại khoa:
+ Cách NV 4 năm , ERCP lấy sỏi túi mật tại Bv 115
-Nội khoa:
-Thói quen : Hút thuốc lá 25 gói_năm
-Dị ứng: chưa ghi nhận
Gia đình :chưa ghi nhận
- V) Lược qua các cơ quan :
-Tai mũi họng : tai không rỉ dịch ,không nghẹt mũi,không đau họng
-Hệ tim mạch: không khó thở ,không đau ngực,không tím tái
-Hệ hô hấp : không ho,không khó thở,không khạc đàm
-Hệ Tiêu hóa:không tiêu chảy ,không táo bón,không nôn ói,không khó tiêu,phân không nhạt màu,đau bụng quặn từng cơn hạ sườn (P)
-Hệ tiết niệu: không tiểu gắt ,buốt,nước tiểu sậm màu
-Hệ thần kinh: không ngủ gà,không nói đớ
-Hệ vận động: khớp không đau ,không sưng
- VI) Khám thực thể: ngày khám 9 h 00 ngày 27/1/2015
- Tổng trạng: Bn tỉnh ,tiếp xúc tốt
-Sinh hiệu: M: 88L/P
Nhiệt độ: 37 oC
HA: 140/70 mmhg
Nhịp thở: 20 l/P
-BMI: 19,11. tình trạng dinh dưỡng: bình thường
-TC tòan thân khác:hạch ngoại biên không sờ chạm,không xuất huyết dưới da ,da niêm vàng nhạt
2) Đầu mặt cổ :
-Tai không chảy dịch,máu
-Mũi thẳng không cánh mũi phầp phồng
-Mắt: niêm mạc mắt vàng,kết mạc mắt vàng nhạt
-Môi không khô,luỡi không dơ
-không tĩnh mạch cổ nỏi, tuyến giáp không to,khí quản không lệch
3) Ngực:
-Nhìn: + lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
+ không co kéo cơ hô hấp phụ
+không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ
-sờ: + rung thanh rõ đều 2 bên
+ mỏm tim khỏang liên sườn 5 đường trung đòn
+ không rung miu,không diện đập bất thường,hazer(-)
-Gõ: Trong 2 phế trường
-Nghe: Phổi: +không ran , rì rào phế nang êm dịu
Tim:+ T1,T2 rõ đều, không âm thổi,nhịp tim 84L/P
4) Bụng
-Nhìn: +bụng cân đối,không to bè,di động theo nhịp thở, rốn không lồi
+ không tuần hòan bàng hệ,không dấu sao mạch,không sẹo mổ cũ
-Nghe: Nhu động ruột 8L/P, không âm thổi mạch máu
-Gõ: trong toàn bụng, không gõ đục vùng thấp,không mất vùng đục trước gan
-Sờ: + bụng mềm,không đề kháng thành bụng
+ Gan,lách không sờ chạm
ấn nông sâu toàn bụng không đau
+ murphy (-)
+ Chạm thân và Bập bềnh thận (-)
+ Ấn điểm niệu quản trên ,giữa không đau
5) Tứ chi-cột sống thần kinh :
-Tú chi: tuới máu ngoại vi tốt,mạch mu chân ,chày sau,khoeo,quay ,cánh tay,mạch cảnh đều 2 bên,móng trơn láng,
-Cột sống: thẳng ,không gù vẹo
-Thần kinh: dấu màng não (-), không nói đớ,ngủ gà
-KHớp: không sưng,không đau
-Cơ: sức cơ 5/5
VII) Tóm tắt bệnh án:
BN nam 53tuổi, nhập viện vì sốt h thứ 1
-TCCN:-Tam chứng charcot : Do BN đau quặn thượng vị khu trú hạ sườn (P), sau đó 1h sốt lạnh run, đến nhập viện thì da niêm vàng,đi tiểu sậm màu hơn
-TCTT + da niêm vàng nhạt
-Tiền căn :
VIII) Đặt vấn đề:
-Tam chứng charcot : Do BN đau quặn thượng vị khu trú hạ sườn (P), sau đó 1h sốt lạnh run, đến nhập viện thì da niêm vàng,đi tiểu sậm màu hơn
-Tiền căn:
Cách NV 4 năm , ERCP lấy sỏi túi mật tại Bv 115
-Ngoại khoa:+ Trong thời gian trước nhập viện 1 năm , Bn thường xuyên có cơn đau giống lần này, có đi khám tại Bv 115 ,chẩn đoán sỏi túi mật, Bs yêu cầu nhập viện theo dõi nhưng BN không đông ý, và về nhà tự khỏi
IX) Chẩn đóan sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật nghi do sỏi ống mật chủ
X) Chẩn đóan phân biệt: viêm gan,viêm tụy cấp,
XI) Biện luận LS:
-Nghĩ nhiều tới nhiễm trùng đường mật nghi do sỏi ống mật chủ do BN có tam chứng charcot, có tiền căn 1 năm trước sỏi túi mật, với những cơn đau tương tự mà không chịu điều trị, ít nghĩ tối u do Bn hầu như không sụt cân,cơn đau quặn đột ngột không có cơn đau âm ỉ , hay vàng da từng đợt trước đó, nhưng lúc khám không ấn đau do Bn đã uống thuốc giảm đau,nên cân CLS để chẩn đoán xác định-> CT scan, siêu âm bụng tổng quát,xét nghiệm sinh hóa gan bilirubin,ALP,GGT, AST,ALT
-ít nghĩ tới viêm gan,do BN có nước tiểu vàng sậm ,và có tiền căn sỏi túi mật 6 tháng trước,nhưng cũng không thể loại trừ do Bn khai có thể không đúng về tính chất nước tiểu, về thứ tự xuật hiện của đau sốt và vàng da trong tam chứng charcot-> chụp CT-san , siêu âm bụng , xét nghiệm sinh hóa gan mật
XII) Đề nghị CLS:
-Xét nghiệm thường quy:Công thức máu,Sinh hóa máu: : Glucose,BUN,Creatinin, ion đồ,AST,ALT,amylase máu,điện tâm đồ, đông máu
-Xquang ngực
-siêu âm tổng quát, siêu âm dopple tim màu
-đo điện tâm đồ
-CT-scan bụng
XIII) Kết quả CLS:
-Kết quả chụp XQ ngực : không thấy hình ảnh bất thường
-kết quả siêu âm tổng quát : dãn đường mật trong và ngoài gan , sỏi Ồng mật chủ
-kết quả CT-scan: chưa có kết quả
=>TD Viêm túi mật cấp /viêm đường mật
–Kết quả siêu âm dopple tim màu:
–buồng tim không dày dãn, van tim xơ hóa, kh6ng rối loạn vận động vùng
-hở van 2 lá 1/4,van động mạch phổi 2/4 van tim xơ hóa, chức năng tâm thu thất trái EF =664 %
không tràn dịch màng ngoài tim, không tăng áp đM phổi PAps =21 mmhg
–
-Kết quả xét nghiệm Công thức máu:
WBC 9,4 K / u L 4-10
Neu 7,8 K / u L 2.5-7 CAO
Neu% 83,1 % 44-66 CAO
Lym 1,2 K /u L 1-4,8 THấP
Lym% 13,2 % 23-43 THấp
Mono 0,2 K / u L 0-0,9
Mono% 6,2 % 0-10
Baso 0,02 K / u L 0-0,2
Baso% 0,1 % 0-10
EOS 0,01 K/ u L 0-0,7
EOS% 0,1 % 0-7
IG 0,27 K/ u L
IG% 1,4 %
RBC 4,47 K/ u L 4-5,4
Hgb 12,9 g/d L 12-15
Hct 39 % 38-54
MCV 87,6 f L 80-98
MCH 30,8 pg 27-33,6
MCHC 35,1 g/d L 32-35,7
RDW-CV 12,8 % 11,6-14,8
RDW-SD 41,2
PLT 239 K/u L 150-400
MPV 16,5 f L 5-9 CAO
*sinh hóa:
AST 29 U/L
ALT 79 U/L tăng
Direct bilirubin 0,37 mg/d L tăng
Total bilirubin 1,05 mg/d L
PT activity 56 % (70-140) CAO
INR 1,5 (,14-1,27) CAO
aPTT 34,6
XIV) Biện luân CLS:
-kết quả CT-scan : chưa có
-siêu âm tổng quát: Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, dãn đường mật trong ,ngoài gan ,vàkết quả sinh hóa gan mật, chỉ số AST bình thường , ALT tăng không đáng kể 79U/L, loại trừ viêm gan, bilirubin trực tiếp tăng, toàn phần không tăng,
=> xác định Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
XV) Chẩn đoán xác định : Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
Thực tập Ngoại khoa 2014 