BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 15/03/2016
HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: HỨA VĨNH H. Tuổi: 55 (1961)
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Xã Tân Túc, huyện Bình Chánh, TP. Hồ Chí Minh
Phòng 417 Khoa Ngoại tổng quát
Ngày giờ nhập viện: 17h 11/03/2016
LÝ DO NHẬP VIỆN: Bệnh viện Bình Chánh chuyển với chẩn đoán theo dõi U gan
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu thấy vàng mắt, hay ngứa tay chân, ăn uống không ngon, hay buồn ngủ, mỏi tay chân, thường sốt nhẹ về chiều (không đo nhiệt độ) kèm ớn lạnh, ho khan thỉnh thoảng có đàm. Bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, tiêu bình thường, thỉnh thoảng tiểu vàng sậm, không để ý thấy sụt cân.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột thấy đau nhói thượng vị liên tục, không liên quan bữa ăn, không lan, đau giảm khi ngồi chồm ra trước, tăng khi nằm ngửa, kèm buồn nôn nhưng không nôn và cảm giác chướng bụng, tự mua thuốc uống nhưng không giảm -> nhập viện Bình Chánh, được chẩn đoán viêm loét dạ dày, cho uống thuốc (?) hết đau, Siêu âm: Theo dõi U gan + CT scan: HCC => chuyển 115
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
Vàng da vàng mắt
Ấn đau nhẹ thượng vị
TIỀN CĂN:
- Bản thân:
– Thói quen: hút thuốc lá 27 gói-năm, uống rượu bia đã ngưng # 3 tháng
– Bệnh lý: viêm loét dạ dày (?), chưa ghi nhận viêm gan siêu vi B, C.
Không tiền căn tiểu đường, tăng huyết áp.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
KHÁM LÂM SÀNG:
- Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- BMI 21,2
- Sinh hiệu:
Mạch 82 lần/phút Huyết áp 130/90 mmHg,
Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 20 lần/phút.
- Da niêm hồng, vàng da vàng mắt.
- Sao mạch (+) ở ngực, bụng, mặt
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp không to, không âm thổi.
- Không phù.
- Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối.
- T1,T2 đều, rõ, tần số 82 lần/phút
- Không âm thổi bệnh lý.
- Không ổ đập bất thường.
- Hô hấp:
- Phổi trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Không rale.
- Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan to, chiều cao gan #15cm (bờ dưới không sờ chạm, bờ trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn), lách không sờ chạm
- Nhu động ruột 5 lần/phút.
- Gõ trong.
- Tiết niệu – sinh dục:
- Cầu bàng quang (-).
- Chạm thận (-).
- Thần kinh:
- Không dấu thần kinh định vị.
- Brudzinski (-), Kernig (-).
- Cơ xương khớp:
- Cơ không teo.
- Biên độ khớp hoạt động tốt, không đau khớp
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, nhập viện vì bênh viện Bình Chánh chuyển với chẩn đoán U gan:
TCCN:
– Ăn không ngon, hay buồn ngủ, mỏi tay chân, sụt cân (?)
– Vàng mắt, ngứa, nước tiểu vàng sậm
– Đau thượng vị, không nôn ói, tiêu bình thường
TCTT:
– Sinh hiệu ổn, bệnh tỉnh
– Vàng da, vàng mắt
– Sao mạch (+) ngực, bụng, mặt
– Gan to
CLS:
– Siêu âm: theo dõi U gan
– CT: theo dõi HCC
Tiền căn:
– Uống rượu bia, hút thuốc lá
– Viêm loét dạ dày (?)
* Đặt vấn đề:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi
Hội chứng tắc mật
Hội chứng cận ung
Hội chứng suy tế bào gan
CT scan: Theo dõi HCC
* Biện luận lâm sàng:
Tiếp cận BN theo hướng vàng da, có 3 nhóm nguyên nhân: trước, tại và sau gan
Nguyên nhân trước gan thường do các bệnh lý tán huyết, lách to, bệnh lý di truyền, trên BN này ít nghĩ do tiền sử bản thân và gia đình chưa ghi nhận, đồng thời, BN có ngứa, nghĩ ít nghĩ đây là nguyên nhân trước gan
Nguyên nhân tại gan có thể có, do BN có vàng da vàng mắt, tiểu bình thường, tiểu vàng sậm thỉnh thoảng, nên nghĩ nhiều có thể nguyên nhân tại gan, ngoài ra, khám thấy dấu hiệu bệnh lý gan mãn càng cũng cố cho chẩn đoán vàng da tại gan. BN cũng lớn tuổi, có hội chứng cận ung, tuyến trước ghi nhận HCC, nên cho phép nghĩ đến một bệnh cảnh u gan gây vàng da vàng mắt.
Cuối cùng, nguyên nhân sau gan có thể có, BN có hội chứng vàng da, nhưng có thể không do tắc mật sau gan, do BN tiêu phân vàng, tiểu vàng, hơn nữa, không sốt, không ớn lạnh, nên ít nghị tắc mật do sỏi, do u có thể xảy ra, có thể u vùng quanh bóng Vater, làm ứ mật và gan to. Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, có tiền căn uống rượu bia nhiều, khám có tắc mật, K, có dấu sao mạch nghĩ có hội chứng suy tế bào gan. Bệnh nhân có hội chứng cận ung (ăn uống kém, mệt mỏi, sụt cân không rõ), khám có gan to và CT scan tuyến trước ghi nhận HCC => theo dõi U gan.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Theo dõi U gan
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
Công thức máu (14/03)
WBC 11.41 K/ul
Neu 67.4%
RBC 4.21 M/ul
Hb 12.5 g/dl
Hct 36.1 %
PLT 206 K/ul
Đông máu (14/03)
PT 13.8 s
PT activity 92%
INR 1.05 (1.14-1.27)
HbsAg 5,374.98 Reactive
Anti HCV (-)
Sinh hóa: (12/03)
Ure 20.5 mg/dl
Creatinin 0.87 mg/dl
eGFR/MDRD 91.1 ml/min/1.73m2
AST 95 U/L
ALT 109 U/L
Direct Bilirubin 3.99 mg/dl
Total Bilirubin 6 mg/dl
Albumin 3.07 g/dl
NH3 115.2 umol/l (11-32)
AFP 39.48 ng/ml (<13)
CT scan (14/03)
Gan lớn, bề mặt không đều. Thương tổn choáng chỗ ở hạ phân thùy VI, bờ không đều, giới hạn không rõ, kích thước 52 x 52 x 54 mm, bắt thuốc cản quang mạnh thì động mạch và có sự thải thuốc ở các thì sau -> cảm nghĩ HCC
Tĩnh mạch cửa nhánh chính, nhánh trái và nhánh phải ngấm thuốc cản quang đều, rõ.
Phân độ u gan : kích thước 52 mm, không xâm lấn => T3
Chưa rõ di căn hạch , Nx
Chưa rõ di căn xa, Mx
=> giai đoạn khối u là >= IIIA
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Theo dõi HCC giai đoạn III A
HƯỚNG XỬ TRÍ:
– Làm lại các xét nghiệm để chẩn đoán chắc chắn giai đoạn của khối u, làm lại CT SCan cản quang, đánh giá hạch vùng, hạch di căn, cơ quan di căn
– Không cắt gan do thứ nhất , đánh giá khối u ở T3, thứ 2 là chức năng gan của bệnh nhân kém, có suy tế bào gan (Albumin giảm, NH3 tăng cao, men gan tăng, lâm sàng có sao mạch). Nên có chỉ định làm TACE
Hướng chuẩn bị trước phẫu thuật
Giải thích với BN và người nhà, cho BN kí cam kết
Làm các xét nghiệm tiền phẫu, đặc biệt xét nghiệm lại chức năng gan, thận, xét nghiệm thường quy tiền phẫu
Lên lịch TOCE chương trình cho BN
Hướng chăm sóc sau mổ
Theo dõi diễn tiến khối u qua các xét nghiệm AFP, Siêu âm, CT
Theo dõi các biểu hiện lâm sàng: phù, sao mạch, xuất huyết da,…
Tiên lượng: tiên lượng sống 1,3,5 năm là 77% , 46% và 23 %
Thực tập Ngoại khoa 2014 
ĐẠT
ThíchThích