Trực cấp cứu tuần 1 – Lâm Hoàng Long – Tổ 11 – Y2010A

 

1. TƯỜNG TRÌNH CASE PHẪU THUẬT NỘI SOI:

• Họ tên BN: Nguyễn Văn H.
• Tuổi: 34              Giới: Nam

I/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 34 tuổi, nhập viện vì đau bụng:

• Đau âm ỉ vùng hố chậu (P)
• Sốt nhẹ
• Bụng mềm, đề kháng (+) hố chậu (P)

Chuẩn đoán: viêm ruột thừa

II/ Thực hiện phẫu thuật nội soi:

– BN được gây mê, phủ sant sau đó sát khuẩn phẫu trường bằng dung dịch Povidine

– Vào trocar đầu tiên ở vị trí dưới rốn #1 cm

– Đưa đèn nội soi vào trocar, hướng dẫn vào tiếp 2 trocar tiếp theo ở HC(T) và (P)

– Xác định vị trí của ruột thừa ở hố chậu (P), ruột thừa kích thước ngắn, sưng to, hơi dính vào vùng manh tràng lân cận.

– Tiến hành tách ruột thừa ra khỏi cấu trúc xung quanh.

– Xác định gốc ruột thừa để tiến hành kẹp cắt, kẹp sát gốc ruột thừa, cắt ruột thừa

– Lấy ruột thừa qua lỗ trocar va gửi giải phẫu bệnh

– Lau ổ bụng

– Đặt dẫn lưu hố chậu (P)

– Kiểm tra đếm đủ gạc

– Rút trocar

– Đóng bụng: Đóng lớp cân,  đóng lớp da bụng

– Băng vết khâu.

 

2. TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

 

I/ Hành chánh

Họ tên BN: Trần Quang V.   Tuổi: 58t       Giới: Nam

Nghề:  làm ruộng    Địa chỉ: Phước Long, Bình Phước

Ngày NV: 18h20, 18/3/2016

Ngày làm BA: 20h, 18/3/2016

II/ LDNV:   Đau hạ sườn(P)

III/ Bệnh sử:

BN khai khoảng 9h sáng đột ngột đau liên tục hạ sườn phải sau ăn, đau nhói, đau không lan, cử động gây đau nhiều hơn. Ói 1 lần ra nước, không lẫn thức ăn hay máu, ói xong không bớt đau. BN không sốt, đi tiểu bình thường, hiện chưa đi tiêu.

Bệnh nhân thấy đau nhiều -> nhập bệnh viện đa khoa Phước Long.

Giấy chuyển tuyến BV Phước Long ghi nhận đau bụng cấp đột ngột:

Lúc nhập viện BN vật vã, ói nhiều, toàn thân vã mồ hôi, mạch nhẹ khó bắt, HA 90/70mmHg, bụng ấn đau nhiều. Sau điều trị: mạch, HA ổn, BN còn đau thượng vị và hạ sườn phải

Chẩn đoán tuyến trước: đau bụng cấp t/d ngộ độc thức ăn / loét dạ dày đã điều trị

Xử trí: thở oxy, truyền dịch, Atropin, Buscopan,Omeprazole

 

Tình trạng lúc nhập viện 115 (18h20):

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Sinh hiệu:   NT: 20 l/p        M: 90 l/p         Huyết áp: 95/70 mmHg         Nhiệt độ: 38°C

Tim đều

Phổi trong

Bụng còn đau ít, bụng đề kháng, gồng cứng ấn đau hố chậu (P)

Chẩn đoán: Viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán phân biệt: Thủng tạng rỗng

Xử trí:

Truyền Natri clorua 0.9% 1 chai 500ml, XXX giọt/ phút

Diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám:

BN than còn đau HS(P) không giảm, bí trung tiện, chưa đi cầu, tiểu bình thường, không sốt, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở

Xử trí:

Truyền dịch: Natri clorua 0.9% 1 chai 500ml, TTM XXX giọt/ phút

Đặt sonde dạ dày.

IV/ Tiền căn

1/Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa: phẫu thuật nội soi khâu thủng tá tràng tháng 10/2015, hậu phẫu ổn

Sau mổ 2 tháng tái khám, nội soi phát hiện loét hành tá tràng FORREST III, CLO-test: (+)

Điều trị: Amoxicillin, levofloxacin, esomeprazole, repamipide

2/Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

V/ Khám (17h30):

1/ Tổng trạng

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu: M: 85 l/p           HA: 110/70 mmHg          NT: 22 l/p           t°: 38°C

Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù

2/ Hệ tim mạch:

Tim T1, T2 đều, nhịp tim 86l/p. Không âm thổi

3/ Hệ hô hấp:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.

Phổi trong, không rale

4/ Hệ tiêu hóa:

Bụng co cứng khu trú hạ sườn phải, cân đối, ít di động theo nhịp thở

Không sang thương, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Ấn đau hạ sườn phải, hố chậu phải, thượng vị đau ít

Gan lách không sờ chạm.

Nhu động ruột 3l/p

5/  Hệ cơ- xương –khớp:

Tay chân không hạn chế vận động

6/  Hệ thần kinh:

Đồng tử 2mm đều 2 bên, có phản xạ ánh sáng

Không dấu thần kinh định vị

7/  Hệ tiết niệu:

Chạm thận(-)

Cầu bàng quang(-)

8/   Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI/ Tóm tắt BA:

BN nam, 58t , nhập viện vì đau hạ sườn(P)

TCCN:

• Đau HS(P)
• Ói
• Sốt

TCTT:

• Bụng co cứng khu trú hạ sườn phải
• Ấn đau hạ sườn phải, hố chậu phải

TC:

• Phẫu thuật nội soi thủng tá tràng 10/2015
• Loét hành tá tràng FORREST III
• CLO-test: dương tính

VII/ Chẩn đoán sơ bộ:

T/d viêm phúc mạc nghi do thủng ổ loét dạ dày-tá tràng tái phát

VIII/ Chuẩn đoán phân biệt:

_ Viêm ruột thừa cấp

_ Viêm tụy cấp

_ Tắc ruột

IX/Biện luận lâm sàng:

_ Bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội vùng hạ sườn(P) + khám bụng co cứng hạ sườn phải, ấn đau hạ sườn phải, hố chậu phải và thượng vị -> Nghĩ đến tình trạng đau bụng cấp tính do các nguyên nhân như: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp.

_ Tuy nhiên bệnh nhân có tiền căn: Mổ nội soi thủng tá tràng, loét cấp hành tá tràng FORREST III, theo diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu đỡ đau dần -> nghĩ nhiều đến viêm phúc mạc do thủng ổ loét tá tràng tái phát, giai đoạn sau khi dịch tiêu hóa đã được trung hòa bớt

_ Nghĩ đến viêm ruột thừa cấp trên bệnh nhân này do bệnh nhân khởi đầu với đau hạ sườn phải sau lan xuống hố chậu (P), đau quặn từng cơn, kèm theo có nôn ít, khám có ấn đau HC(P) nên không thể loại trừ

_ Ít nghĩ do viêm tụy cấp: bệnh nhân thường kích thích vật vã, tình trạng toàn thân nặng và sốc rõ rệt. Ấn đau thượng vị ít. Điểm sườn- thắt lưng ấn không đau. Khám không vàng da, không dấu xuất huyết(Cullen, Turner), tuy nhiên vẫn chưa loại trừ được

X/Đề nghị CLS: 

• CTM
• Ure, creatinin, AST, ALT, amylase máu
• Ion đồ, TQ, TCK, INR
• X-Quang ngực, bụng đứng không sửa soạn
• SA bụng, CT bụng có cản quang

XI/Kết quả CLS:

1/ CTM:

WBC: 21,42 K/uL          Neu: 90,6 %

RBC: 4,41 M/uL           Hgb: 14,8 g/dl             Hct: 43,5%

PLT: 176 K/uL

2/ Chức năng đông máu:

PT: 15,8 s

INR: 1,27

aPTT: 30,9 s

Nhóm máu : D+

3/ Sinh hóa:

Glucose:  121 mg/dl

Ure: 25,5 mg/dL

Creatinin: 0,87 mg/dl

AST: 21 U/L

ALT: 12 U/L

4/Hình ảnh học:

Xquang: các quai ruột non dãn, chướng hơi nhiều, không thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành

Siêu âm: Ít dịch dưới gan

CT scan:

_ Đường mật chính giãn nhẹ, d#11mm, ghi nhận có bọt khí trong đường mật chính, quanh đường mật

_ Quai ruột chướng nhiều hơi. Không quan sát rõ vị trí thành ruột mất liên tục

_ Một ít dịch quanh bao gan và dịch khoang Morrison

_ Ghi nhận một số bọt khí tự do trước gan

_ Nang thận trái d#18mm

XII/Biện luận CLS:

_ Hơi tự do trong ổ bụng vùng trước gan+ tụ dịch ít quanh bao gan và khoang Morison trên CT   -> Thủng dạ dày- tá tràng

_ Không ghi nhận tình trạng viêm nhiễm phù nề của tụy, ruột thừa -> ít nghĩ đến

_ Hình ảnh các quai ruột non ứ hơi nhiều có thể là một trường hợp liệt ruột do thủng tạng rỗng gây VPM

XIII/Chuẩn đoán xác định:

Viêm phúc mạc nghĩ do thủng dạ dày-tá tràng tái phát

XIV/ Hướng xử trí:

_ Tiền phẫu:

• Đặt sonde dạ dày
• Truyền dịch đầy đủ
• Kháng sinh điều trị
• Thuốc kháng tiết: Ranitidine, Omeprazole
• Giảm đau
• Phẫu thuật cấp cứu đóng lại lỗ thủng, rửa sạch khoang bụng
• Đặt dẫn lưu túi cùng

_ Hậu phẫu:

• Kháng sinh
• Kháng tiết
• Giảm đau
• Bù nước và điện giải
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi đường tiêu hóa phục hồi
• Chăm sóc vết thương
• Hướng dẫn vận động